中国高血压防治指南时隔 6 年更新,关键变化一文读懂!

学术   2024-10-24 20:02   浙江  


近年来,国内外高血压领域在临床和研究方面取得了诸多进展,许多国家和地区相继修订了高血压指南。近期,2024 年《中国高血压防治指南》(以下简称新版指南)[1]重磅更新,相较 18 版指南有多处变化需要重视。


本次访谈,我们特邀请上海交通大学医学院附属瑞金医院王继光教授对新版指南的更新要点进行解读,为临床医生提供最新的诊疗建议参考。



Q1


随着时间的推移,高血压的诊断标准不断变化。2017 年美国心脏病学会(ACC)/美国心脏协会(AHA)高血压指南将高血压诊断标准进一步降低到 SBP ≥ 130 mmHg 和/或 DBP ≥ 80 mmHg。请问,新版指南是如何界定高血压诊断标准的?


  王继光教授


高血压是最常见的心血管疾病,也是最重要的心血管危险因素。因此需要定义高血压,找到目标人群,通过治疗管理有效降低血压,控制高血压的疾病进程,预防或延迟脑卒中、心肌梗死、心力衰竭、肾功能不全等并发症的发生[1]


目前为止,大部分国家仍然按照 140/90 mmHg 来诊断、治疗、管理和控制高血压。ACC/AHA 提出了新的诊断标准,但截止到目前为止还没有临床实验证据显示,血压在 130/80~139/89 mmHg 的人群,不加选择地进行降压药物治疗能够带来普遍获益[1],这会导致临床诊断为高血压,却又不进行药物治疗的情况发生,可能会给高血压的管理带来困扰。


因此,新版指南也坚持证据原则,仍以诊室血压 ≥ 140/90 mmHg 作为诊断标准,与 2018 年《高血压防治指南(修订版)》一致,并进一步细化了诊断流程[1,2]。类似的,2023 年《ESH 高血压管理指南》[3]也维持了 140/90 mmHg 作为诊断高血压的切点。


拓展阅读:


新版指南在诊室血压 ≥ 140/90 mmHg 的基础上,进一步细化高血压诊断流程,加入了动态血压和家庭血压测量,并给出了诊断流程图(图 1)[1]


图 1 高血压诊断流程[1]


Q2


高血压的本质其实是一种心血管综合征。临床上,该如何进行血压管理?


  王继光教授


高血压由包括遗传和环境因素在内的多种病因所致,实际上是很多疾病的一个共同临床表现,其危害取决于血压升高的本身,以及患者所合并的其他心血管病危险因素、靶器官损害和/或心、脑、肾和血管并发症。因此,高血压的治疗应涵盖以下三方面,并给出了相应的降压目标(图 2)[1]


分级:是针对血压升高本身的降压治疗。分级管理不仅是高血压管理的基础,也是大部分指南高血压诊治的基础,应通过准确的测量血压,将血压降低到目标水平,实现降压达标。

分期:是针对合并的危险因素、靶器官损害和临床并发症的治疗。

分型:是针对高血压病因和临床表现的纠正和治疗。


图 2 新版指南不同人群降压目标[1]


通过分级、分期、分型管理,期望能够让不同血压水平、不同临床阶段,不同疾病所导致的高血压患者,都得到高质量的血压管理。


拓展阅读:


高血压患者的高质量血压管理:


在诊室血压达标的基础上,临床还需要进一步实现全天 24 h(动态血压)以及长期(家庭血压)稳定的血压控制达标;其核心是通过使用长效降压药控制 24 h 血压,根据高血压患者的分级、分期以及分型,实现高血压的个体化治疗,从而减少血压变异性(BPV),延长患者血压目标范围内时间(TTR),降低心血管事件风险[1,4]


24 h 血压控制:在诊室血压达标的基础上,进一步实现全天 24 h 血压控制是高质量血压管理的首要目标。有研究显示,24 h 血压是预测患者心血管事件风险的最佳指标[5]

BPV:一定时间内血压波动的程度即为 BPV,根据时间可分为短时 BPV 及长时 BPV。目前,缺乏公认判定 BPV 的金标准指标,也缺乏临床正常参考值标准。24 h 收缩压标准差 > 12.8 mmHg 被提议可作为心血管事件风险增加的标志[6,7]

TTR:TTR 是长期血压管理的重要评估指标。TTR 的监测是一个动态的过程,需要定期进行血压测量和记录。因此,家庭血压监测是评估 TTR 的重要方法之一。目前,关于 TTR 仍没有确切的标准,多数文献采用 TTR 四分位数分组模式进行分析,提示随访期间 TTR 达 75% 以上可显著获益[8-10]


Q3


与 2018 年高血压防治指南(修订版)相比,2024 年新版指南在降压治疗策略方面,有哪些重磅更新?


  王继光教授


总体策略上,新版指南强调强化血压管理,一般高血压患者推荐血压降至 140/90 mmHg 以下,如能耐受应进一步降至 130/80 mmHg 以下,以实现更大的获益。为实现降压达标,新版指南强调在有效的生活方式干预基础上,合理使用降压药物治疗[1]


药物种类上,2018 年指南推荐的常用降压药物包括 CCB、ACEI、ARB、噻嗪类利尿剂和 β 受体阻滞剂,以及由上述药物组成的单片复方制剂(SPC)[2]。2024 年新版指南补充 ARNI 作为新一类常用降压药物。以上六大类降压药物和 SPC 均可作为初始和维持治疗的常用药物[1]


药物应用上,2024 年新版指南强调,联合应用降压药疗效显著增强,是实现降压目标的有效治疗方法。为达到目标血压水平,大部分高血压患者都需要使用 2 种或 2 种以上降压药。临床可考虑早期联合治疗,做好靶器官保护。新版指南还对联合治疗方案进行了比较细致的调整,除了常规联合方案外,将过去不太常规推荐的 RASi(ACEI/ARB)+ β 受体阻滞剂变为可以考虑的联合治疗方案;ARNI 也和 ACEI/ARB 并列作为推荐选项和其他药物联合。而且,在可能的情况下,联合治疗均应优先选择 SPC(图 3)。


A:ACEI 或 ARB 或 ARNI;B:β 受体阻滞剂;C:CCB;D:利尿剂;F2:2 种药物的 SPC;F3:3 种药物的 SPC。

图 3 新版指南联合治疗适用人群和启用时机[1]


值得一提的是,不同患者所存在的危险因素、亚临床靶器官损害以及合并临床疾病并不相同,这些临床情况可称为强适应证。据此优先选择某类降压药,是高血压分层和精准化血压管理的需求[1]


拓展阅读:


高血压管理的强适应证:以 ARB 为例,ARB 通过阻断血管紧张素 1 型受体而发挥降压作用,ARB 能有效地减少高血压患者的主要心血管事件和死亡率。ARB 和 ACEI 均可预防新发的糖尿病和心房颤动;比其他降压药更能减少蛋白尿,并能有效延缓糖尿病肾病的进展。考虑到上述作用,ARB 尤其适用于伴左心室肥厚、HFpEF、冠心病、心肌梗死后、心功能不全、糖尿病肾病、蛋白尿、代谢综合征以及不能耐受 ACEI 的患者。


Q4


对未来中国高血压的管理以及新药物/新技术的进展,您有何展望?


  王继光教授


高血压领域在最近几年已经迎来了许多重大进展,包括新靶点的小分子化合物和器械技术的创新。


药物方面,靶向血管紧张素原的小干扰 RNA 药物,目前其 2 期研究表明无论夜间还是白天,其降压效果都维持了足够的有效性。半年间血压持续降低,有望实现半年 1 针、有效控制血压的局面[11];另外也有靶向利钠肽受体 A 的单克隆抗体,其 2 期研究也显示其降压潜力[12]。未来上述药物可能开展 3 期研究,进一步探索有效性和安全性。


此外,许多因素(例如,肥胖及代谢方面的异常)会导致高血压,所以有效改善包括肥胖、超重及代谢异常对血压的控制起到重要作用。因此,新版指南把具有降压效应的药物也纳入推荐,如二甲双胍、GLP-1RA、SGLT2 抑制剂。对于合并糖尿病的高血压患者,可以酌情与降压药物联合使用[1]


器械方面,有研究证明了经皮肾动脉去交感神经射频消融术(RDN)治疗高血压的有效性与安全性,但要在继发性高血压鉴别诊断与治疗的基础上,考虑开展 RDN。对于排除继发病因,药物难以控制血压的心血管高风险患者、以及药物依从性差的高血压患者,可以考虑开展 RDN[1]


小结

2024 新版指南为临床高血压的诊疗管理提供了新的指导意见,延续了 140/90 mmHg 的高血压诊断阈值,细化了高血压诊断流程,并强调高血压的分级、分期、分型管理,合理运用 CCB、ACEI、ARB、噻嗪类利尿剂、β 受体阻滞剂、ARNI 六大类降压药物,以及早期联合治疗实现血压达标。未来,随着新版指南的进一步推广和应用,期待更多高血压患者能得到有效诊治。


专家介绍


王继光 教授

主任医师、医学博士、博士生导师

上海市高血压研究所所长

上海交通大学医学院附属瑞金医院高血压科主任

上海交通大学医学院心血管内科学博士生导师


 兼任亚太高血压学会(APSH)主席

 The HOPE Asia Network 副理事长

 中国高血压联盟(CHL)主席

 中国医师协会高血压专业委员会副主任委员

 国际高血压学会前执委

 亚洲动脉学会(POA)前主席


✩ 本文仅供医疗卫生等专业人士参考


内容策划:于洋

内容审核:龙瑞瑾

题图来源:丁香园设计


MAT-CN-2417931


参考文献

[1]. 中国高血压防治指南修订委员会. 中国高血压防治指南(2024年修订版)[J]. 中华高血压杂志(中英文),2024,32(7):603-700.

[2].《中国高血压防治指南》修订委员会. 中国高血压防治指南2018年修订版[J]. 心脑血管病防治,2019,19(1):1-44.

[3]. 2023 ESH Guidelines for the management of arterial hypertension The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension Endorsed by the European Renal Association (ERA) and the International Societ. Journal of Hypertension.June 21, 2023.

[4]. 陈歆,李燕,刘靖,等.高血压患者高质量血压管理中国专家建议[J/OL].中华高血压杂志. https://link.cnki.net/urlid/11.5540.R.20231212.1333.002

[5]. Yang WY,Melgarejo JD,ThijsL,et al.Association of office and ambulatory blood pressure with mortality and cardiovascular outcomes[J].JAMA,2019,322(5):409-420.

[6]. Parati G, Bilo G, Kollias A, et al. Blood pressure variability: methodological aspects, clinical relevance and practical indications for management - a European Society of Hypertension position paper ∗. J Hypertens. 2023;41(4):527-544.

[7]. Parati G, Torlasco C, Pengo M, Bilo G, Ochoa JE. Blood pressure variability: its relevance for cardiovascular homeostasis and cardiovascular diseases. Hypertens Res. 2020;43(7):609-620.

[8]. Lin Z, Xiao Z, Chen W, et al. Association of long-term time in target range for systolic blood pressure with cardiovascular risk in the elderly: a Chinese veteran cohort study. Eur J Prev Cardiol. 2023;30(10):969-977.

[9]. Fatani N, Dixon DL, Van Tassell BW,et al. Systolic Blood Pressure Time in Target Range and Cardiovascular Outcomes in Patients With Hypertension. J Am Coll Cardiol. 2021;77(10):1290-1299.

[10]. Chen K, Li C, Cornelius V, et al. Prognostic Value of Time in Blood Pressure Target Range Among Patients With Heart Failure. JACC Heart Fail. 2022;10(6):369-379.

[11]. Desai AS, et al. Zilebesiran, an RNA Interference Therapeutic Agent for Hypertension. N Engl J Med. 2023 Jul 20;389(3):228-238.

[12]. Dunn,M.E, et al. Agonist antibody to guanylate cyclase receptor NPR1 regulates vascular tone. Nature 633, 654-661 (2024).


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