低分子量肝素目前在抗凝治疗中使用非常广泛，临床常用低分子量肝素钠和低分子量肝素钙。我国可使用的低分子量肝素钠包括达肝素钠、依诺肝素钠和低分子肝素钠，低分子量肝素钙包括那屈肝素钙和低分子肝素钙。
不同的低分子量肝素临床该如何选择呢？接下来进行一一盘点。
低分子量肝素与普通肝素相比，有何区别？[1]
低分子量肝素是一种新型抗凝药，由普通肝素酶解或化学降解而得。与普通肝素相比，低分子量肝素的抗凝血因子 IIa 活性减弱，而抗凝血因子 Xa 活性增强，且抗 Xa/抗 IIa 活性比值增加至（2~4）: 1（普通肝素为 1 : 1），使其具有更强的抗血栓形成作用，且具有半衰期长、副反应少，生物利用度高及不需要常规监测凝血功能等优点。
具体如下：
项目 | 普通肝素 （UFH） | 低分子量肝素 （LMWH） |
来源 | 是自猪肠粘膜或牛肺中提取精制的一种硫酸氨基葡聚糖的钠盐或钙盐，是由不同分子量的糖链组成的混合物 | 是普通肝素通过化学或酶学的解聚得来的片段 |
分子量 | 3000~30000 Da 平均：12000~15000 Da | 1000~10000 Da 平均：4000~5000 Da |
作用机制 | 与 AT-III（抗凝血酶 III）结合，催化灭活凝血因子 II、IX、X、XI 和 XII； 抗 IIa/Xa 比值约为 1 : 1 | 与 AT-III 及其复合物结合，可使 II、X 因子失去活性； 抗 IIa/抗 Xa 活性比值在 1 : 2~1 : 4 |
安全性 | 个体差异大，治疗窗窄 | 可预期，治疗窗宽广 |
监测 | 需监测 APTT | 一般不需要监测 |
生物利用度 | 30% | 90% |
血小板减少症发生率 | 偏高（1~3%） | 较低（0.1%） |
副作用 | 肝素结合成骨细胞，释放因子激活破骨细胞导致骨密度降低； 出血、血小板减少； 过敏反应等 | 较少 |
出血风险及解救 | 偏高，可用鱼精蛋白对抗 | 较低，鱼精蛋白仅部分对抗 |
疗效 | ++ | ++ |
清除 | 内皮/吞噬 | 肾脏（肾功能不全者慎用） |
用药途径 | 皮下、静脉 | 皮下 |
剂量调整 | 治疗剂量的肝素抗凝反应为非线性，抗凝强度和持续时间与剂量增加不成比例； 应使活化部分凝血酶时间 APTT 维持在正常值的 1.5~2.0 倍 | 依据体重调整 |
不同低分子量肝素之间，有何区别？
我国目前上市的低分子量肝素有两类制剂，一类是分子量范围较宽的低分子量肝素钠和低分子量肝素钙，另一类是分子量较明确的制剂，如依诺肝素钠、那屈肝素钙和达肝素钠等。现将分子量较为明确的依诺肝素钠、那屈肝素钙和达肝素钠进行分析比较。
不同低分子量肝素的药动学特点
项目 | 依诺肝素钠 | 那屈肝素钙 | 达肝素钠 |
平均分子量 | 3500~5500 Da | 4500 Da | 5000 Da |
抗因子 Xa/抗因子 IIa [1] | 4.1 | 3.5 | 2.4 |
生物利用度 | 皮下近 100% | 皮下近 100% | 皮下近 90% |
半衰期 | 单一给药 4 h 重复给药 7 h | 2.2~3.6 h | 静脉 2 h 皮下 3~4 h |
达峰时间 | 皮下 3～5 h | 皮下 3 h | 皮下 4 h |
主要代谢途径 | 肝（脱硫作用；解聚作用） | 肾 | 肾 |
低分子肝素平均分子量减少时，抗因子 Xa/抗因子 IIa 的比值增加，引起出血的风险可能会降低。因此，由于依诺肝素钠抗 Xa/IIa 比值较那屈肝素钙和达肝素钠大，其安全性较后二者更好，出血风险更小。
此外，依诺肝素钠主要经肝脏代谢，因此在肾小球滤过率 eGFR < 30 mL/（min·1.73 m2）的肾功能不全者中 [2]，虽然大多数低分子量肝素禁用，但仍可通过调整剂量来选择使用依诺肝素，使用剂量为 1 mg/kg、皮下注射，使用频率可以从 12 小时 1 次调整为 24 小时 1 次，但使用期间建议监测抗 Xa 因子活性。
在特殊人群中使用时需注意：
（1）肾损伤时 [3]：轻中度肾功能不全时，应严密监测不良反应；严重肾功能不全时，推荐预防剂量为 2000 U/次、1 次/日，治疗剂量为 100 U/（kg·次），1 次/日。
（2）妊娠期女性：仅在必要时才使用。
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专家点评
低分子量肝素为临床常用的治疗和预防血栓的非口服抗凝药，属于一类药物的统称。
本文对不同通用名的低分子量肝素从药动学和临床应用等方面进行比较，因制备工艺、分子量、分子结构、抗 Xa /抗 IIa 活性不同，导致其适应证、临床疗效、用法用量等方面均存在差异，不同剂型可能使用不同的单位系统，相互之间不能按剂量换算使用，每种药物在临床应用过程中须严格参照各自说明书或高质量的循证指南使用，不推荐相互替代和交叉使用，以免增加出血、血栓风险，从而保障用药安全有效。
