免费才是最贵的，资源如何聚集起来创造和累积财富，才是重要的。我们身上享用的绝大多数福利，其实是来自于那些不关心我们的、来自于自私自利的人的努力、来自于商业。
—薛兆丰
——医保快讯——
2024年1月1日，《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2024年）》正式实施，标志着多款创新药物纳入医保体系迈出了重要一步。其中，康方生物自主研发的两款全球首创双特异性抗体药物——开坦尼®（卡度尼利单抗注射液，PD-1/CTLA-4双抗）和依达方®（依沃西单抗注射液，PD-1/VEGF双抗）均被纳入新版医保目录。卡度尼利单抗被纳入2024年版国家医保目录的适应症是：既往接受含铂化疗失败的复发或转移性宫颈癌患者。而依沃西单抗则被纳入用于联合培美曲塞和卡铂治疗，适用于经表皮生长因子受体（EGFR）酪氨酸激酶抑制剂（TKI）治疗后进展的EGFR基因突变阳性的局部晚期或转移性非鳞状非小细胞肺癌患者。新版医保目录的实施，不仅为患者提供了更多的创新治疗选择，也体现了国家对药物创新的鼓励和支持，进一步推动了中国医药行业的发展，并提高了患者治疗的可及性。
——恶性肿瘤，医保不能承受之重——
正如题首所述，看似免费的、公利的，相较于昂贵的、私立的，效率和服务必然是低下的。在奢侈品和平价品领域，不同的群体会自我进行人群的设定，互不干扰。而医疗，从很多角度来说，也是一种商品，必然遵循这种规律。只是牵扯到生命、健康、疾病等大爱字眼上，全商业化的运作又过于功利，遂也成为国家赠予公民的部分福利。早高速发展阶段，享受人口红利状态之下，医疗体系运转的高效能够有效弥补免费医疗的利空，而随着老龄化和经济的衰退，医疗体系左支右绌的尴尬处境一定会来到。
在众多困扰人类的疾病中，癌症，一直都是影响医疗福利体系运转的拦路石。世界卫生组织国际癌症研究机构（IARC）发布了 2020 年全球最新癌症负担数据。预估数据显示，2020 年全球新发癌症病例 1929 万例，其中男性 1006 万例，女性 923 万例；2020 年全球癌症死亡病例 996 万例，其中男性 553 万例，女性 443 万例。2020 年中国新发癌症病例 457 万例，其中男性 248 万例，女性 209 万例，2020 年中国癌症死亡病例 300 万例，其中男性 182 万例，女性 118 万例。癌症成为各个国家，特别是中国，主要应该考量的疾病类型。从《健康中国2030发展规划纲要》到拜登的两次提出癌症登月计划，也足以看出当下企业研发的热点疾病正是肿瘤，更明确的说法是恶性肿瘤。
写到此，脑海中浮现的是铁血首相俾斯麦提出的大国外交战略，矛盾均势三国联盟理论，两方的争执终究难以制衡。药价的设定也是如此，我们最不能忽视的是患者的获益，这部分人虽然相较于医疗机构和企业，舆论处于弱势，但却是一切存在的核心。
——以患者为核心，以临床价值为导向的研发创新——
这句话的提出，并非是站在宇宙中心呼唤爱的泛泛而谈，如若具体展开来讲，我觉得首先要解决的是创新的评判及FIC产品的定价问题。有太多的me-too甚至me-worse的产品被包装美化成First-in-class的产品，这些产品如若定为创新产品，享受政策红利，无疑是对众多创新企业巨大的利空，冷板凳没人愿做了，都走改良的捷径。不仅对医疗体系的运转徒增包袱，且不利于创新体系的建设。这里首先需要解决的是评审机构审评的实力，且在自身人员不足情况下，如何保证借助外力的公平性。第二个难题，也是最核心的，如若企业真真正正搞出的创新产品，想要享受高价的利润回报，这个需求如何满足？
CDE的改革持续加力
首先解决第一个问题，2015 年 7 月 22 日，食药监发布《关于开展药物临床试验数据自查核查工作的公告》，掀起了查处药物临床试验数据造假的「7·22 核查风暴」。2015年也是自己毕业入行的第一年，记忆尤深。效果立竿见影，一年的时间，从品种撤回情况来看，公示的 1622 个品种中，主动撤回的注册申请 317 个，占 20%。申请减免临床试验等不需要提交的注册申请 193 个，占 12%。申请人既未提交自查资料也未主动撤回的注册申请 10 个，多个申请人共同申报但撤回意见不一致的申请 8 个，已有 30 个注册品种不予批准。
除了高压威慑，让申请人主动撤回数据造假的申请，减少工作量外，也开始着手加速审批流程。紧接着，不到一个月的时间，2015 年 8 月 18 日，《关于改革药品医疗器械审评审批制度的意见》出台，药改大幕徐徐拉开。
而让业界更加胆寒的是一致性评价的开始。2016 年 2 月，国务院办公厅印发的《关于开展仿制药质量和疗效一致性评价的意见》，提高仿制药评审标准，要求仿制药必须「与原研药品质量和疗效一致」。现在所进行的医药营销终端的改革都可最早追溯到这里。
而报道较多的还有2015 年 11 月颁布的《关于授权国务院在部分地方开展药品上市许可持有人制度试点和有关问题的决定》，在北京、天津等 10 个省（市）开展药品上市许可持有人制度试点，试点期限为 3 年。而药品上市许可持有人（MAH）制度使得“上市许可”与“生产许可”分离， 上市许可的持有人可以将自己的产品委托给其他人生产，自己只需要负责研发，不再需要在生产环节投入巨大资源，也能持续获利。这一政策可谓直接当时医药创新的痛点，好评如潮。
当然，纯文字的解读看起来很吃力，也将自己很早之前做过的一套幻灯的内容截图如上，方便大家理解并使用，拿走不谢。
多年的持续改革，成效明显。2020年CDE公布了2020年度药品审评报告，药审中心完成需技术审评的8606件注册申请中，完成新药临床试验（IND）申请审评1561件，较2019年增长55.94%；完成新药上市申请（NDA）审评289件，完成仿制药上市申请（ANDA）审评1700件；完成仿制药质量和疗效一致性评价（以下简称一致性评价）申请（以补充申请途径申报）1136件，较2019年增长103.22%；完成补充申请技术审评3250件，较2019年增长24.19%。
创新产品的划定
对于产品的创新性，自然容易走入公婆两说的尴尬境地，在很多场报告中我们也看到下面的表格，按照肿瘤目前的治疗手段，简明扼要的进行创新程度及方向的罗列。正如我们现在提到的卡脖子关键技术的罗列，让企业明确知晓研发创新的方向。不至于出发时已经处于落后赛道。
| 手术 | |
| 放疗 | |
| 化疗 | |
| 靶向治疗 | |
| 免疫治疗 |
这种方向的引导，也是时代呼唤创新的刚性需求，不会以过去几年异军突起的Biotech企业现在的市场行情冷淡而转变。在时代价值回调的大背景之下，各行业都会回溯到各行业存在的原始初衷。医生就是治病救人，按疾病诊疗路径规范化诊治；饭店就是口碑营销，让下行期已经干瘪的钱包仍然愿意打牙祭；教师必然是传道授业解惑，而非教育贵族化私享化；药企必然是提供优质药品供应，以临床试验设计为精准患者人群画像，卷的核心还是产品。
——总结——
这个时代，逐步由草莽英豪时代向认知变现时代进行嬗变，如何在波诡云谲的时代中找到志同道合的同行者，共同抵御行业的内卷，提升自身及团队和企业的护城河，是尚未躺平，依然愿意奋进的企业首要考量的问题。最后，出离的愤怒，对于篡改患者基因检测报告套取医保的网红企业，各地应该都在倒查两年，无论经手之人还在不在这个企业，在不在这个行业，一定会追究到底。垃圾的人，太特么让人愤怒了，好在时代正在转向。期待不断改善。
