TKIC论坛-河南场专访：TK补充治疗，为AIS的综合治疗保驾护航

健康 2024-12-12 19:19 北京

导读

急性缺血性卒中（AIS）治疗的关键在于及早恢复再灌注，挽救缺血半暗带。近年来国内外学者不断深入探索发现，组织型激肽释放酶（TK）作为内源性心脑血管保护物质，参与多种疾病病理生理过程，TK补充治疗逐渐成为AIS新的治疗方向。

为推动TK的临床应用和发展，促进国内医师交流学习，“TK理论与临床创新2024区域论坛”正如火如荼开展，医脉通特邀安阳地区医院洪丽教授、河南省人民医院杨阿莉教授、郑州大学附属郑州中心医院李琳教授、河南省人民医院李丹教授、郑州大学附属郑州中心医院王洪科医生，共同探索TK补充治疗开放侧支循环的意义及TK治疗AIS的临床应用价值。

专家简介

洪丽教授

安阳地区医院神经内三科副主任，新乡医学院副教授
河南省卒中学会神经介入分会委员
河南省医学会神经免疫学组委员
河南省医学会神经肌肉学组委员
1996年毕业于河南医科大学临床医学系，2005年获得神经病学硕士学位
从事神经内科工作20余年，先后在北京大学第一附属医院及郑州大学第一附属医院进修学习，对神经内科脑血管病、头痛、头晕、癫痫、神经肌肉病及帕金森病的诊治临床经验丰富，先后在国家级及省级杂志上发表论文二十余篇，获市级科研成果三项

医脉通：组织激肽释放酶（TK）是重要的心脑血管内源性保护因子。近年来，研究发现TK可能参与糖尿病的病理过程并发挥保护作用，请您介绍下TK在糖尿病/糖代谢异常中具体如何发挥作用？

洪丽教授：众所周知，糖尿病可对人体多个脏器造成危害，包括心血管与脑血管系统，还会导致视网膜病变及糖尿病肾病。值得注意的是，在糖尿病患者体内，TK的水平会出现明显下降。通过补充TK可以有效改善糖尿病患者的血管内皮细胞功能，减少血管内皮塌陷现象，进而优化微循环状态。在糖尿病治疗中应用TK，能够显著降低患者的肾小球滤过率，改善肾小球蛋白状况，并减少微量尿蛋白的排泄。TK治疗还能促进糖尿病患者视网膜病变区域血管的再生与密度增加，减少眼底视网膜血管的异常渗出，从而提升患者的视力水平。此外，TK治疗还能增强糖尿病患者心肌的收缩率，改善心脏的收缩与舒张功能。同时，TK的应用还能优化糖尿病患者脑部的微循环，加速侧支循环的建立，进而改善神经功能。

医脉通：基于TK与高血压和AIS的关系，您认为TK补充治疗能为伴发高血压的AIS患者带来哪些获益？

洪丽教授：糖尿病或高血压都会对脑血管系统产生损害，高血压合并AIS患者应用TK补充治疗可双向获益。对高血压合并AIS的患者进行TK补充治疗，其神经功能缺血症状的评分有所提升，远期预后得到改善，康复机会也大大提高。既往数据显示，在接受TK治疗三个月后患者的改良Rankin量表（mRS）评分相较于未接受TK治疗的患者呈现出显著的改善。

医脉通：尤瑞克林是临床上广泛应用的TK补充治疗药物，请您分享一下对尤瑞克林的应用体会？

洪丽教授：尤瑞克林在临床应用多年，尤其是对于急性期患者而言，大血管病变的患者使用尤瑞克林能够促使患者迅速构建二级侧支循环，有效改善脑血管灌注，从而减少神经系统的进一步缺血和损伤，改善患者的临床预后。对于穿支病变小血管堵塞的患者，尤瑞克林能够通过增强侧支循环来减轻神经细胞的进一步损伤，从而遏制脑梗死的恶化，大大降低残疾风险。慢性期患者可能症状不严重，但常有慢性神经功能缺损，尤瑞克林的应用也有诸多益处，能够显著改善头沉、头晕等症状，消除呆滞感，以及优化患者的步幅步态。此外，对于前庭动脉缺血引起的眩晕患者，特别是老年患者，应用尤瑞克林后具有显著的疗效，能够迅速改善前庭动脉的缺血状况，患者的头晕症状得到明显缓解。

专家简介

杨阿莉教授

河南省人民医院神经内科副主任医师
医学博士，毕业于中南大学湘雅医院
河南省医学会行为医学分会委员
河南省解剖学会神经免疫与感染分会常委
郑州市卒中学会理事
主持国家自然科学基金青年基金一项，参与国家级及省厅级课题7项
发表SCI论文及中文核心期刊论文20余篇

医脉通：有效侧支循环的建立对于AIS治疗至关重要，请您简要介绍一下临床上侧支循环的评价方法？

杨阿莉教授：当前评估侧支循环的相关检查方法繁多，例如有无创检查经颅多普勒超声（TCD）、经颅彩色多普勒（TCCD），以及需打造影剂的磁共振血管成像（MRA），CT血管造影（CTA）。此外，还有一些有创检查，如数字减影血管造影（DSA），可直接观察到血管及血流状况。同时，还有一些间接可评价侧支循环的方法，我院开展较多的有MR灌注成像（PWI）、CT灌注成像（CTP）、正电子发射断层成像术（PET）以及单光子发射CT（SPECT）。对于脑血管病患者来说，很多检查费用无法报销，应用就不太广泛，譬如SPECT检查频率相对较低。但总体而言，MR灌注成像（PWI）、CT灌注成像（CTP）检查较为常见，都能全面地评估患者脑侧支级联，包括动脉流入，组织水平灌注和静脉情况，可为患者取栓治疗决策、梗死进展和患者预后提供额外的信息。

医脉通：尤瑞克林是临床上广泛应用的TK补充治疗药物，请您分享一下对尤瑞克林的应用体会？

杨阿莉教授：在尤瑞克林尚未纳入医保之时，由于应用经验的欠缺，加之其不在医保报销范围内，所以使用时极为谨慎，包括用药期间和用药后的血压监测，避免与血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）类药物联用，以及明确患者既往是否服用过降压药。在临床应用中，尤瑞克林总体安全性良好，既往仅一例患者因未详细提供病史，致使遗漏了ACEI类药物的服用史，从而出现了短暂的血压下降，但及时对症处理后很快好转。在尤瑞克林的早期应用阶段，曾将使用尤瑞克林的患者与同期使用其他药物的患者进行对比，使用尤瑞克林的患者最终疗效优异，可预防疾病进展、稳定病情。随着后续应用日益增多，接诊的患者病情愈发复杂，但尤瑞克林的安全性依旧表现良好。另一方面，侧支循环指的是二级循环，可通俗理解为日常未被启用的血管在TK作用下扩张，同时减少炎症因子的释放，进而实现侧支循环开放。由此可见，无论从作用机制，还是临床实际应用的情况来看，尤瑞克林整体表现均相当出色。

专家简介

李琳教授

郑州大学附属郑州中心医院
医学硕士，副主任医师
中国中西医结合学会脑心同治专业委员会委员
河南省医学会神经病学分会免疫学组委员
河南省医师学会神经病学分会免疫学组委员
河南省神经免疫青年专业委员会常委委员
河南省卒中学会青年理事会会员
发表中文核心、国家级期刊SCI论文20余篇
擅长脑血管病、神经变性疾病等神经系统疾病诊治

医脉通：基于RESK研究的亚组分析结果，发现TK短时用药即可达良好临床疗效，请您谈谈这一结果对我国AIS临床用药有何指导意义？

李琳教授：RESK研究是由北京协和医院杰出的崔丽英教授领头的一项大规模临床研究，深度契合中国AIS治疗状况。考虑到中国大多数AIS患者的住院时间普遍介于7-14天之间， RESK研究特别针对TK在急性缺血性卒中治疗中的短期及长期效果进行了全面分析。研究结果显示，短时用药组（8天）与长时用药组（15天、21天）mRS评分为0-2分的比例相当，患者在接受尤瑞克林治疗8天后即展现出显著的疗效。且尤瑞克林的不良反应，如出血、低血压、过敏及水肿等发生率较低。此外，值得注意的是，尤瑞克林的应用不仅限于卒中发生后的超急性期（0-6小时），在卒中发生后48小时内甚至超过48小时使用，仍能达到一定的临床治疗效果，为患者带来获益。

医脉通：尤瑞克林是临床上广泛应用的TK补充治疗药物，请您分享一下对尤瑞克林的应用体会？

李琳教授：首先，《中国急性缺血性卒中诊治指南2023》中，尤瑞克林为Ⅱ级推荐B级证据，为临床应用提供了坚实的理论基础和充分的证据支持。其次，从实践经验出发，对于急性缺血性卒中发病48小时内的患者，尤瑞克林的应用率几乎达到了90%。

发病超过48小时的患者，其病情可能在一周之内持续恶化，因此即使患者入院已超过48小时，我们仍会考虑使用尤瑞克林进行治疗。部分患者在急性缺血性卒中诊疗后，初期症状可能并未明显进展，但随着疾病的发展，48小时后症状开始恶化。对于这种情况下，在积极的血管内治疗后，会考虑使用尤瑞克林来进一步改善侧支循环。这是由于在AIS的治疗中，对于轻型卒中主要采取抗血小板治疗的方法；而对于中重度卒中，侧支循环的再灌注则至关重要。

此外，后循环梗死的发病机制与前循环存在差异，针对后循环的静脉溶栓治疗时间窗可以延长至12个小时甚至更长，因此对于这类卒中部位特殊的患者，如急性脑桥梗死、内囊梗死或丘脑后循环梗死，由于面临更高的进展风险，我们同样会在超过48小时后继续使用尤瑞克林。综上，尤瑞克林在实现再灌注方面效果良好，是临床上不可或缺的重要药物。

专家简介

李丹教授

河南省人民医院神经内科副主任医师，华西医院神经病学博士
擅长脑血管病、神经系统免疫病、神经系统感染性疾病、神经系统变性病等疾病的诊治
以第一作者身份发表SCI论文7篇，国家发明专利1项

医脉通：影像学在侧支循环的评价中发挥重要作用，但目前仍然缺乏统一的评估体系。在您看来，侧支循环的各种评估手段有何局限性？未来应如何完善这一评估体系？

李丹教授：目前侧支循环仍缺乏统一的评估体系，各种评估手段的准确性仍需进一步的验证。而单一的血管造影（CTA、MRA和DSA等）不能全面反映侧支循环情况，临床应用也比较受限。①CTA虽能显示血管和骨性结构，但不能反映血流速度和血流量，即CTA给临床医生呈现的是静态结果，同时其空间分辨率低于DSA，对细小血管的显示并不太理想，也不能分辨细小血管的血流方向，无法识别部分穿支动脉的病变。针对远端血管闭塞后建立软脑膜侧支血流的提示价值可能欠佳。②MRA只能用于Willis环近端血管的评价，对于部分眼动脉、脉络膜前动脉、脑膜表面的血管等小动脉显示不良，分辨率有限，不能显示血管充盈的动态过程。由于该成像通过血流自身显影，因此对慢流速血流不敏感，有时会出现假阴性或假阳性的结果，这种情况在临床上颇为常见。③DSA无法定量评估不同类型代偿模式的血流动力学状态，在检查时需采用高压注射造影剂显影，有时可因压力过大或过小而影响检查结果。因此，未来需再进一步改善检查方法，更全面的评估脑侧支级联，为患者提供更多治疗预后的信息。

医脉通：尤瑞克林是临床上广泛应用的TK补充治疗药物，请您分享一下对尤瑞克林的应用体会？

李丹教授：尤瑞克林在临床应用非常广泛，作为AIS的有效治疗药物，它可以改善脑部微循环及降低脑血管阻力，为缺血组织提供保护作用。在临床应用的过程中，其说明书中的适应症为治疗轻中度的急性脑梗死，且需起病48小时内开始用药。然而，从临床反馈的疗效情况来看，对部分短暂性脑缺血发作（TIA）、大面积脑梗死、后续梗死或进展性脑卒中的患者，尤瑞克林也同样具有显著的疗效。需注意的是，部分患者会出现血压下降的情况。因此在用药前，需询问患者是否应用过ACEI类药物，并在首次静脉滴注尤瑞克林时严密监测血压。

专家简介

王洪科医生

医学硕士，郑州大学附属郑州中心医院主治医师
擅长急性脑血管病的诊治，擅长头晕头痛和癫痫等神经内科常见疾病的诊断和治疗，擅长脑血管造影和颈部血管支架置入术

医脉通：TK补充治疗能靶向有效开放侧支循环，为TK在AIS中的应用增添了更多证据，请问您怎样看待TK补充治疗在AIS治疗领域的价值？

王洪科医生：AIS的标准疗法——再灌注治疗面临着时间窗窄、适应症严格、禁忌症较多等问题，所以临床中应用受到了很大的限制。恢复脑血流灌注、挽救缺血半暗带是AIS治疗的关键，开放侧支循环可帮助恢复脑血流灌注，挽救缺血半暗带。近年来侧支循环状态在AIS治疗中的重要性越来越受到关注。TK参与调节AIS多个病理生理过程。TK补充治疗可靶向开启缺血区的侧支循环，快速增加缺血区灌注，减轻缺血区的脑损伤。有研究证实，TK补充治疗可显著改善AIS的神经功能和临床预后，在AIS治疗方面发挥着巨大的潜力。

医脉通：尤瑞克林是临床上广泛应用的TK补充治疗药物，请您分享一下对尤瑞克林的应用体会？

王洪科医生：在实际临床工作中，接诊处于静脉溶栓4.5个小时时间窗内和动脉取栓24小时时间窗内的AIS患者数量并不多，大部分患者都在延误了一两天后才前往医院就诊，从而错过了静脉溶栓和急诊取栓时间窗，可选择的治疗药物也较为有限。其中，应用较多且疗效优异的药物有尤瑞克林。长期临床应用发现，尤瑞克林对AIS患者的临床预后良好，尤其是患者在入院一至两天内用药，并坚持用药两至三周的情况下，使用尤瑞克林的患者相较于未使用者，脑梗恢复速度更快，后遗症也更少。对于老年糖尿病、脑血管弥漫性狭窄的患者而言，脑梗后应用尤瑞克林比其他药物的疗效更为优越，其临床症状的改善更为显著。此外，用药后未出现明显的不良反应。

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