来源 | 医脉通
作者 | 昼辞
首先问大家一个问题：
一次看似“普通”的肺炎，逐渐升级抗生素后，却始终无法纠正患者的低氧合，你会考虑哪些因素？
或许，你心中已有答案。
那么接下来，我们就来看一个真实病例，验证一下大家的思路是否正确。
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周一的呼吸科病房又开启了忙碌的出入院办理，此时已有很多门诊预约入院的病人在护士站前等候。
一般来说，门诊预约病人的病情相对急诊入院的较为稳定，因此可以择期入院。相比前两者而言，急诊候床的病人是最危险的，病情随时都有可能瞬息万变。
这不，在家人陪同下来到病区的张先生原本坐在等候区，突然就开始气喘、口唇发白。护士连忙拿来血氧仪，经测量张先生的末梢氧饱和度不足90%。
由于情况过于危急，医护立即推来了氧气筒为其吸氧，并以最快的速度为张先生安排好了入院。
医生结合患者急诊血气分析，诊断明确为I型呼吸衰竭，在张先生住院后立即给予加温加湿高流量给氧，很快他的血氧饱和度逐渐上升至95%以上。
张先生到底得了什么病？其实最初并没有什么特别之处。
好不容易缓过来的张先生，和医生声音很小地说：“4天前的早上，我
当时诊所的医生考虑张先生是
“输了两天液后，虽然我的咳嗽和咳痰都有所好转，但是我还是感觉特别憋喘，胸口好像压着一块大石头似的。”说完，张先生抚着胸口顺了顺气。
气喘一直无法缓解，所以连忙赶到了现在的医院就诊。
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医生又为张先生做了血气分析，氧合指数直接降至163mmHg，该项正常值至少是大于300mmHg的，这下可把医生吓坏了。
此时，胸片
胸部CT。图源：作者提供
因为在急诊给上了高流量
病情终于稳定住了，没想到第二天还没到医生查房时间，又出了新的状况。
张先生家属慌慌张张地冲到医生办公室，手里还拿着几张纸巾，“医生不好了，快来看看，他咳出血了。”
如果听到家属这样描述，医生首先要做的是分辨家属认为的“咳血”与真正的“
所幸，家属打开纸巾后，医生看到并不是鲜红色的血迹，而是砖红色的痰。医生紧跟着家属也来到了张先生床旁，查看了他的生命体征，大致平稳，只是末梢饱和度稍微低一些。
医生开始在脑中思考：患者经头孢菌素类、喹诺酮类抗生素治疗后仍有气促，甚至出现了砖红色黏痰，种种证据貌似都指向了大家所熟知的社区获得性肺炎的病原体，最具特征的就是肺炎克雷伯杆菌了。
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肺炎克雷伯杆菌会在人类鼻腔和消化道中定植，一般不会引起任何症状性疾病，当宿主免疫无法控制病原体生长时，定植菌则可能会引起感染。
张先生有基础糖尿病，且近期有抗生素使用史，同时也有呼吸道症状，胸部影像学也提示有肺炎，使用莫西沙星仍无法有效控制症状。所以，医生考虑其肺炎病原体是肺炎克雷伯杆菌，遂升级抗生素为
治疗几天后，患者的症状有明显好转，当大家以为一切都在朝好的方向发展时，又出了意外。
复查血气分析，提示氧合指数仍是低于正常值，甚至床边胸片可见肺部炎症还有进展，这到底是怎么回事呢？貌似进入了死胡同，医生也不知该从何入手。
氧合指数趋势图。图源：作者提供
此后的一次查房，张先生再次出现了气促加重，医生听诊其肺部发现湿啰音范围较以前有所扩大，并可闻及velcro音，考虑炎症进展可能。
气促、持续低氧血症，结合患者此前有咳血痰的情况，医生开始考虑肺栓塞。
于是医生在已经升级抗生素的同时，还予以完善肺动脉CTA评估患者胸部情况及血管情况。
很快，肺动脉CTA结果提示肺动脉未见血栓征象、肺动脉高压，这个结果让医生松了一口气。最后，大家把希望都寄托于抗感染药物上了，可现实总是充满着各种变数。
肺动脉CTA。图源：作者提供
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张先生在经过抗感染疗程后第一次评估结果不尽人意：氧合指数仍旧很差，肺炎更是较前有所进展。
到底是哪里出现了问题？不断升级的抗生素治疗一直治疗无效，又是什么原因？
医生重新开始复盘患者情况：
既往有糖尿病史；入院后反复咳脓血痰，经莫西沙星治疗常见病原体后仍有反复；影像学提示炎症进展，需警惕合并肺炎克雷伯杆菌感染可能，予加用美罗培南抗感染后症状稍有缓解；多次复查氧合较差，肺动脉CTA未见明显血栓征象；患者诉症状较前缓解，但氧合仍低。
结合抗生素使用史及其症状体征，经医生们探讨，一种疾病的名称从众人心里萌生——机化性肺炎。
机化性肺炎是指肺泡和肺泡管中存在肉芽组织栓的一组疾病，由成纤维细胞、肌成纤维细胞、疏松结缔基质、胶原组成，肉芽组织栓可以延伸至细支气管。
机化性肺炎患者通常无特异的临床特征，也正是由于症状的非特异性，机化性肺炎诊断通常会延迟6～10周。干咳、流感样表现和劳力性
医生再次仔细阅片，发现其病变也具有实变为主、结节为主、线状或网状为主的特点。
目前来说，机化性肺炎最重要的治疗就是激素。于是，和张先生及其家属充分沟通后经验性地给予
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过了几天，又到了复查评估治疗效果的时候了，果不其然，一切都有了新的改变。
首先是患者自诉症状有明显缓解，医生听诊其肺部湿啰音也有明显减少，一直低迷的氧合指数也上升至正常范围，复查的胸片也可见炎症范围明显吸收。
当然，尽管经验性治疗效果很显著，但在其他一些病例中诊断该疾病时仍需要病理确认；有的患者基于临床和放射性特点，可以考虑观察或经验性治疗；同时也有一部分患者如行支气管肺泡灌洗和经支气管
想要准确治疗，就要明确诊断，患者表示赞同。于是医生又为其增加了
折腾了大半个月的张先生，心中的石头也总算落了地，痊愈后生龙活虎地回家了。
通过这个病例，笔者也是想提醒大家，尤其是年轻医生：
在临床工作中，绝不能存在一种“炎症等同于病菌感染”的思维惯性，非感染性炎症在实际病例中并不少见。另外抗生素治疗炎症无效时，就要考虑非感染性因素了，千万不要一条道走到黑。
参考资料：
[1] 陈清兰,胡成平.呼吸疾病症状鉴别诊断学第1版[M].北京:科学出版社,2011,98-119.
[2] King TE Jr,Lee JS.Cryptogenic Organizing Pneumonia[J].N Engl J Med,2022,386(11):1058-1069.
责编｜米子 亦一
封面图来源｜视觉中国
