本次大会上，中国医学科学院北京协和医院神经科彭斌教授就“急性缺血性卒中溶栓治疗”进行了深入的讲解。彭教授的演讲重点围绕急性缺血性卒中的最新治疗策略，内容涵盖静脉溶栓药物、静脉溶栓时间窗、静脉溶栓联合用药以及特殊情况下的静脉溶栓方案。
静脉溶栓药物
自1996年美国FDA正式批准阿替普酶用于临床之后，其逐渐成为静脉溶栓中的主要治疗药物，随着研究的逐渐深入，更多溶栓药物也不断涌现，替奈普酶、瑞替普酶等药物的临床研究包括AcT研究、TRACE-2研究、NOR-TEAT、EXTEND-IA、ATTEST亚组研究、RAISE研究、TASTE研究以及一系列荟萃分析的发表，为阿替普酶、替奈普酶、瑞替普酶三种溶栓药物的临床应用提供的坚实的基础。
目前指南也建议对缺血性卒中发病4.5h内的患者，应按照适应证、禁忌证和相对禁忌证严格筛选患者，尽快给予阿替普酶或替奈普酶静脉溶栓治疗（Ⅰ级推荐，A级证据)。而对于三种药物的选择，则需根据患者的具体情况以及不用药物的给药方式、给药便利性情况进行具体分析。
静脉溶栓时间窗
既往的众多研究主要侧重于发病4.5h内的患者，同时4.5h也是众多治疗药物的获批时间窗，但临床中希望可以将静脉溶栓的治疗时间窗延长。
TIMELESS、TRACE Ⅲ等研究便探索了4.5h时间窗后进行静脉溶栓治疗的有效性。其中TRACE Ⅲ纳入了发病4.5-24小时内符合影像学评估标准，不做血管内治疗（缺血性核心病灶小于70mL，失匹配率>1.8，低灌注与缺血核心区体积差>15mL）的卒中患者。研究发现，对于发病在4.5小时至24小时的大动脉闭塞、未进行血管血栓治疗、经过影像学筛选的患者，替奈普酶的使用可降低残疾程度，但症状性颅内出血发生率略高。证明了发病4.5h后的患者接受静脉溶栓治疗也可获益。
静脉溶栓联合用药
那么临床中如何提高静脉溶栓的治疗效果，通过联合药物治疗能否改善患者预后？目前已有研究探索了静脉溶栓联合阿加曲班或依替巴肽（MOST研究）、静脉溶栓后早期使用抗血小板药物、静脉溶栓联合双联抗血小板药物（READAPT研究PSM分析）的治疗效果。
MOST研究纳入了急性缺血性卒中发病3小时内、NIHSS 6分或以上的患者，在静脉溶栓启动后75分钟内使用阿加曲班或依替巴肽治疗，研究发现，对于发病3小时接受静脉溶栓治疗的急性缺血性卒中患者，联合使用静脉阿加曲班或依替巴肽治疗并不降低卒中残疾程度，且增加死亡率。
另一项荟萃分析显示静脉溶栓治疗后早期使用抗血小板药物可显著改善预后（mRS 0-1），症状性颅内出血和死亡率没有显著差异。
READAPT研究PSM分析发现，与单纯双联抗血小板治疗相比，轻型卒中患者可能从静脉溶栓联合双联抗血小板治疗获益，可改善90天功能预后，降低卒中复发。
JAMA NEUROL发表一项GWTG的大样本研究也发现，卒中前服用双联抗血小板药物显著升高接受静脉溶栓的缺血性卒中患者症状性颅内出血风险，但症状性颇内出血风险并未超过经典的研究中的水平，但评论指出，不能因该研究放弃对适合的患者进行静脉溶栓治疗，在溶栓患者的选择上需要个体化分析。
特殊情况静脉溶栓
对于大梗死核心的缺血性卒中治疗，目前众多研究（包括RESCUE-Japan LIMIT，ANGEL-ASPECT，SELECT2，TENSION，LASTE，TESLA）均指出血管内血栓切除术（EVT）治疗相较于药物治疗的预后更好，目前指南也建议对于前循环大动脉闭塞的大梗死核心患者，如发病24h内ASPECTS 3-5，在谨慎评估获益和风险后，可选择性给予机械取栓治疗（Ⅰ级推荐，A级证据）；如发病24h内梗死核心50-100mL，可给予机械取栓治疗（Ⅰ级推荐，B级证据）。
那么对于大面积重症缺血性卒中患者，EVT前的静脉溶栓能否带来获益呢？
目前的答案是否定的，目前现行指南将大面积脑梗死（梗死面积>1/3大脑中动脉供血区）列为静脉溶栓禁忌症，既往RESCUE-Japan LIMIT，ANGEL-ASPECT研究的亚组分析也显示接受静脉溶栓的患者并未从血管内治疗中获益，而未接受静脉溶栓治疗的患者从血管内治疗中获益。
因此目前指南指出，目前尚缺乏针对重症脑梗死患者静脉溶栓的RCT，有待进-步研究（Ⅰ级推荐，C级证据）；建议对于发病时间在4.5 h内的患者，如果其NIHSS评分>25分或影像学结果显示大面积缺血改变，应充分评估患者的风险和获益可能，经谨慎评估后个体化考虑是否给予静脉溶栓（Ⅰ级推荐，C级证据）。
本次精彩演讲为我们揭示了急性缺血性卒中溶栓治疗的最新研究和临床实践，从静脉溶栓药物的选择到时间窗的拓展，再到联合用药的探索和特殊情况下的治疗方案，为广大与会者提供了宝贵的学术信息，也为未来的治疗方向提供了指导。期待今后更加深入的研究，为卒中患者的静脉溶栓治疗开辟一条更加宽广的道路。
