完全型大动脉转位—动脉调转术
第211期
讲课内容来源：2023年ASE会议
讲者：Sangeeta B.Shah
讲者来自：美国弗吉尼亚州卫生大学
本期翻译：赵映医生
这周的内容是完全型大动脉转位-动脉调转术，讲者Sangeeta B.Shah是一名成人先心病的助理教授，来自于美国弗吉尼亚州卫生大学。
讲者的内容分为三个部分，第一部分是认识完全型大动脉转位外科矫治中的动脉调转术，第二部分是术后超声需要观察哪些切面，第三部分是识别动脉调转术后的并发症。
完全型大动脉转位（也就是右位型大动脉转位，d-TGA），诊断d-TGA我们需要记住三件事：
第一，主动脉总是位于前方；第二，主动脉与右室相连接；第三，房室瓣与心室连接关系正常。因此，完全型大动脉转位是指房室连接一致，心室-大动脉连接不一致。
完全型大动脉转位的外科手术发展历史：外科房间隔造口术是1948年应用的，在20世纪60年代，心房调转术是外科矫治DTGA的主要手术方式，然后就发展到了经皮房间隔球囊扩张术，今天要讲的内容是80年代开始发展并成为主要手术方式的动脉调转术。
动脉调转术的手术方式包括：切除并重新移植冠状动脉（把冠脉从主动脉近端切除并移植到肺动脉近端），在窦管交界以上位置把两条大动脉切断，把主动脉远端和肺动脉近端缝合（因此肺动脉瓣就成为新的主动脉瓣，冠脉已经移植到肺动脉近端，这样就形成了新的主动脉）。然后，把位于后方的肺动脉远端拉到前方，和主动脉近端缝合（因此主动脉瓣就成为新的肺动脉瓣），缝线的位置是吻合口，手术完成之后，主动脉就位于后方，肺动脉就位于前方。
这是动脉调转术时的CT图像，手术后要把肺动脉分叉转移到升主动脉前方，这种操作称为Lecompte操作，因此大动脉的位置实际上并不是完全正常的，肺动脉位于前方，包裹主动脉，理解这一点对于扫查这类病人时是非常重要的。
讲者试图用这张心脏MRI的图像，来让我们认识到该如何对应相应的超声图像。
PLAX是左室长轴切面，Apical是心尖切面，Suprasternal是胸骨上窝切面，最后一个是更靠近心尖的图像，能更好的显示位于前方的肺动脉瓣。
所以当我们看到一个做过动脉调转术的病人图像的时候，胸骨旁左室长轴看起来是完全正常的，这个病人有微量的主动脉瓣反流。如果我们把探头稍微向上移动一点，可以显示更多的主动脉的长轴，在这个切面上，我们也可以看到肺动脉瓣，有一点微量的肺动脉瓣反流。
接下来我们看短轴切面，这个切面可以看到右室、右房、新的肺动脉瓣、窄的吻合口以及肺动脉分叉。
如果我们把探头往前移，可以看到主动脉，以及新的肺动脉瓣，在主肺动脉这个地方我们可以看到有一点梗阻（吻合口处），这里我们需要重点描述有无狭窄。
这是四腔心切面，四腔心切面看起来是正常的。只有把切面往上移动的时候，才会注意到异常。
这个切面就是更靠近心尖的部分可以显示新的肺动脉瓣的切面。
在心尖四腔心切面，把探头前翘，能更好的显示肺动脉瓣，这时候我们可以看到一个前向的血流信号，最大流速3.5m/s，提示肺动脉瓣有狭窄，从这个频谱图像上还可以看到新的肺动脉瓣有反流信号。
从四腔心切面，把探头前翘，就可以显示新的肺动脉瓣、左室和右室。
在四腔心切面基础上，旋转一下探头，就可以显示五腔心切面，可以看到新的主动脉瓣。
胸骨上窝切面，可以看到主动脉的横切面、上腔静脉，还可以看到头臂静脉的汇入右上腔静脉，肺动脉分支把主动脉短轴包裹在内。右边超声图像上，蓝色的血流信号就是左肺动脉。
DTGA进行动脉调转术后，尽管心室-大动脉的连接恢复了正常，但是我们还要观察是否有其它并发症。要观察动脉吻合口（包括肺动脉吻合口和主动脉吻合口以及肺动脉分支）是否通畅，是否有狭窄。要观察新的主动脉瓣和新的肺动脉瓣是否有反流，要观察新的主动脉根部是否有扩张（因为它以前是肺动脉瓣及肺动脉根部）。
我们来看一个病例，这是一个28岁的女性患者，出生于1994年。出生时她就进行了房间隔球囊扩张手术，出生后1个月在巴黎接受了动脉调转术，2005年她在费城进行了主肺动脉和左肺动脉扩大成形手术。
这是患者的胸骨旁左室长轴切面图像，我们需要评估是否有主动脉瓣反流，我们也需要评价主动脉根部。这个患者的主动脉根部内径是正常的，没有明显的主动脉瓣反流。
这是大动脉短轴切面（显示新的肺动脉切面），这是主动脉短轴，可以看到肺动脉内的花彩血流信号，我们需要追踪花彩血流信号的起源，频谱显示肺动脉瓣上的最大流速3.5m/s，然后我们看基线的上方，显示有反流信号（但是这个反流信号从二维的彩色图像上很难看到）。反流频谱形态显示压力半降时间的斜率很陡，而且密度也很高，提示有严重的肺动脉瓣反流。因此这个患者在这个区域显示有肺动脉狭窄及反流。
总结一下这个患者的超声表现，左室和右室的大小以及收缩功能正常，新的主动脉瓣没有狭窄和反流，新的主动脉根部内径正常。新的肺动脉瓣有重度的肺动脉瓣反流和中-重度的肺动脉瓣狭窄（压差49mmHg），轻度三尖瓣反流，估测右室压63mmHg，估测肺动脉收缩压（63-49mmHg）=14mmHg（肺动脉收缩压正常）。
本期图文仅供参考学习
责任编辑
如果您喜欢我们的内容，可以点击右上角分享给亲友；如果您想给我们留言，可以直接回复公众号平台；如果您觉得内容对您及亲友有帮助，请关注我们的公众号平台。
指导教师：何怡华教授
图文编辑：杨旭医生 / 王子云
