经食道超声心动图评价瓣周反流——何种程度才算严重
第199期
讲课内容来源：2023年ASE会议
讲者：Stanton K. Shernan
讲者来自：哈佛大学布莱根妇女医院
本期翻译：张涵医生
本周分享的题目是：经食道超声心动图评价瓣周反流——何种程度才算严重。
瓣周漏（Perivalvular Leak，PVL）定义为：源于缝合环外侧的病理性的血流，其形成原因是人工瓣环与原有瓣环间的不完全贴合。
PVL的发病率约为2-17%，二尖瓣瓣周漏发生率大于主动脉瓣，生物瓣多于机械瓣，术后晚期的发生概率可能更高。
PVL的预后不一，1-5%的患者可能出现严重的并发症，包括心输出量下降、房颤、败血症、住院时间延长以及溶血，溶血是常常被低估的一种并发症。
利用经食道超声心动图（TEE）术中评价PVL需要注意几个问题：
①鉴别PVL和正常冲刷血流或生理学血流；
②PVL的机制是什么；
③PVL的位置以及严重程度；
④PVL是否需要立即处理还是可以继续观察。
首先需要鉴别PVL和生理性血流。正常瓣内反流起源于瓣环内，只位于特定位置，通常为细窄血流信号，流速较低且不会延伸超过人工瓣环。左图为单叶碟瓣，正常情况下会观察到瓣内的冲刷血流，图中同时显示了一束瓣周漏。右图为双叶机械瓣，正常情况下会观察到多束冲刷血流，从2束到6束不等。
正常情况下生物瓣也有可能出现瓣内血流，通常是细小的中心性血流，是由瓣叶间的小关闭裂隙造成的，这种小的裂隙是在制造的过程中留下的，目的是防止瓣叶由于关闭过紧而过早出现退行性改变。
对于INSPIRIS RESILIA瓣膜（一种干式主动脉瓣膜）还有一点需要注意，由于其瓣架上的激光蚀刻形成的小孔，通常会形成一小束血流，看起来像瓣周漏，但实际是穿过瓣架的血流，这是正常的。
并不是较大的偏心性血流都是瓣周血流。左图为机械瓣瓣环内的冲刷血流，但是血流束明显较大，这是由于瓣叶功能障碍，瓣叶闭合不良引起的异常血流。右图为一个真正的瓣周漏，虽然很细小，但确实来自瓣架外侧。
确定瓣周漏的位置十分重要，外科医生需要依靠TEE进行定位，因为在体外循环条件下，由于没有跨瓣的血流，难以在术中实现定位。
传统的方式是围绕瓣膜旋转探头，对照2D TEE切面对应的解剖方位对PVL进行定位。
我们现在仍然可以这样做。在这个病例中，在0°发现了一个瓣周漏，大概位置位于前叶，旋转探头到65°，获得中部侧切面，可以看到PVL位于前叶中部，在这个位置取得3D图像，可能清楚显示PVL位置。所以讲者认为不用在各个切面进行猜测，可以直接用3D进行成像。
关于如何定量分析PVL，大部分时候我们依靠的是反流束面积占左房的面积比，但是这个方法存在问题，由于跨瓣压差决定了流速，因此如果仅仅看反流束本身极有可能高估反流程度，但由于存在溶血和心输出量降低等风险，有时候讲者宁愿高估一些。
这些是半定量和定量指标，比较重要的是缩流颈及3D测量的反流口面积，当缩流颈≥3mm时，与死亡率的增加有关。其他的指标包括反流面积、CW测量的反流频谱的浓密程度及形态、反流容积和反流分数。
利用3D成像可以获得更为可靠的反流口面积，避免了只能测量前后直径造成的对反流口面积的错误估计，这个方法也可以观察到交界间直径，因此可以获得更为准确的反流口面积，参考值是＞30mm2。
一种比较新的方法是测量反流束占瓣膜周长的比例，＜10%为轻度，10-30%为中度，＞30%为重度。这个方法也有一定的问题，如右图所示，2束反流占周长的比例相近，然而其中一束明显较大，因为其横向距离较宽，尽管这种情况很少发生，但仅仅依靠这种方法，还是有可能错误估计PVL程度。
我们现在来看一个病例。这是一个进行过二尖瓣生物瓣置换术的患者，因为生物瓣毁损来再次进行二尖瓣置换手术。
患者再次进行了二尖瓣生物瓣置换术，彩色血流显示在瓣架外侧有一束血流信号，初步观察是一个轻度的PVL，但是考虑到这是个偏心性反流，且需要考虑瓣环撕裂和溶血的风险，因此还需要与外科医生进一步确认。
首先在3D超声上显示，PVL位于外科视野2-3点位，并且由于PVL位于中线的中部，因此它位于前叶。接下来进行定量分析，首先3D反流口面积是25mm2，占周长的比例是15%，这些再次证明了这是个轻度的PVL。这样可以告诉外科医生进行修补。
这是用MultiView显示PVL的位置以及修补后PVL消失。
因此，PVL何时需要立即干预？
大约有2-6%的PVL患者需要进行处理：
①需要考虑：PVL的程度；心脏情况以及是否出现器官功能障碍；再次进行体外循环的死亡率；溶血的风险（溶血与反流束大小没有关系）。
②需要注意PVL的机制：缝线断裂及瓣环撕裂非常少见，需要立即进行处理；局部人工瓣环与自体瓣环之间的贴合不良相对多见，通常是由于局部钙化，可能需要进行修补。
③需要考虑PVL的位置和大小：轻度PVL（VC＜3mm，EROA＜0.2cm2）可能不需要处理或需要观察。
介入方法也可以治疗PVL，尤其是对于二次手术有风险的患者，但治疗前需要仔细评估。
感谢大家的聆听！
附
讲者提到了两篇文章，详细解释了PVL的相关问题，现介绍其中的PVL分级标准。
二尖瓣的PVL分级包含3种分级方法：3-Class、4-Class、5-Class。
分级指标分为3大类：
①结构性指标：缝合环运动、左房及左室大小、右室大小及功能、肺动脉压力；
②多普勒定性及半定量指标：是否可见血流汇聚、反流面积、评价压差、PHT时间、缩流颈、反流频谱浓密程度及形状、肺静脉血流、二尖瓣与LVOT血流比例、反流宽度占瓣环比；
③定量多普勒指标：反流容积、反流分数、EROA、心脏核磁测量反流分数。
主动脉瓣的PVL分级包含3种分级方法：3-Class、4-Class、5-Class。
分级指标分为3大类：
①结构性指标：缝合环运动、左室大小；
②定性及半定量多普勒指标：比较宽大的反流起源点、多束反流、可见血流汇聚区、缩流颈、反流束占LVOT百分比、CW反流频谱浓密程度、反流的压力半降时间、降主动脉舒张期的逆向血流信号、PVL宽度占瓣环的百分比；
③定量多普勒指标：反流容积、反流分数、EROA、心脏核磁测量的反流分数。
本期图文仅供参考学习
责任编辑
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指导教师：何怡华教授
图文编辑：杨旭医生 / 贾睿涵
