经导管三尖瓣瓣中瓣置换术的影像引导
第216期
讲课内容来源：2024年ASE会议
讲者：Tam T Doan
讲者来自：贝勒医学院
本期翻译：彭霓医生
非常感谢各位。我衷心感谢主席和主持人邀请我来讨论经导管三尖瓣瓣中瓣置换术的影像引导。
我没有利益披露。
本次演讲的提纲将围绕三尖瓣再手术展开。
根据SDS注册数据，生物瓣膜置换被视为高风险操作，且患者通常在出现症状后才被推荐接受手术干预。对于高风险手术患者，经导管瓣中瓣置换术是一种可行方案，通常能够改善患者的症状。超声心动图在围手术期评估和手术引导中至关重要。然而，精确的多模态影像对于手术规划和成功也同样关键。
我将介绍一位19岁的女性患者，她患有21三体综合征，并在婴儿期接受了房室间隔缺损修复手术。患者在生命的前十年情况良好，但在14岁左右时，开始出现运动耐力下降、严重的三尖瓣反流和室性心动过速。随后一年，她接受了右房室瓣的33毫米Epic瓣膜置换术，并植入了心外膜起搏器。手术后，患者的情况有所改善，但在接下来的三年中，出现了生物瓣膜功能障碍，并伴随右心扩大和显著的充血性心力衰竭。此外，该患者还患有严重的阻塞性睡眠呼吸暂停综合征及多种其他合并症。我们中的许多人也曾处理过类似的患者。
所以，我希望你们同意我的观点，我们正在处理一个非常复杂的患者，他有充血性心力衰竭的症状和体征，并伴有多种合并症。因此，我们在多学科会议上讨论了患者，并讨论了作为高风险手术候选人进行手术干预的利弊和风险，这时经导管方法就派上用场了。患者于 2018 年至 2019 年左右就诊。所以当时，已经有一些关于三尖瓣经导管干预的数据。
你可以看到背景中生物瓣膜的影像。三尖瓣上的彩色多普勒显示红色血流，表示流入方向。蓝色和橙色血流表示反流射流，是一个相当大的射流进入明显扩大的右心房。心尖视图显示出相似的结果。
这是一幅静态图像，第一支箭头指向肝静脉，第二支箭头指向心电图波形。可以看到在收缩期时，肝静脉内有血流反向，与严重的三尖瓣反流（TR）一致。这是肝静脉的频谱多普勒图。我展示这一点是为了强调对这些患者进行长期评估的重要性。如果没有系统性的评估，这一点可能会被忽视，尤其是在成人中有时较难检测到。
这是2016年Behan博士发表论文中的一张示意图。在影像规划中，测量瓣膜的真实内径对手术至关重要。我将介绍真实内径的定义，对于我们影像科医生来说，在协助介入医生规划手术时了解这一点非常重要。当然，我们还需要查阅现有生物瓣膜的详细信息，这些信息也同样起到关键作用。
这是来自Rebecca Hand论文中的一张图，我将带大家了解所有的尺寸参数。你们中的许多人可能已经熟悉这些内容，但对我而言，起初理解这些参数比较困难，需要仔细复习。
第一个是支架框架的内径（ID），然后是真实内径，通常比内径小1到2毫米，接下来是瓣膜的高度和外径。了解这些参数对于手术规划至关重要，因为适配现有瓣膜的类型和尺寸有限。新瓣膜的外径应与当前瓣膜的真实内径匹配，因此掌握这些信息非常重要。这样一来，当我们进行测量并协助介入医生时，能够得到所需的准确数据。
关于瓣膜的测量方法，我们采用超声心动图、CT扫描和测量球囊。这是先前展示的同一患者的CT扫描图，为右房室瓣的正视图。从图中可以看到，内径约为30到31毫米，与制造商提供的33毫米Epic瓣膜规格一致。
然而，如果扣除环内边缘的厚度，真实内径约为25到26毫米。视频显示，瓣膜已位于右房室瓣内。通常，我们的介入医生会在真实内径的基础上增加约10%的尺寸，以确保合适的贴合度并避免显著的瓣周漏。
这是一个显示严重瓣膜反流的三维超声图像。从右心房视角可以看到，隔叶已经缺失，而下叶要么缺失，要么紧贴于环上，完全没有活动。此外，可以看到虚线箭头指向瓣环，在三维超声中清晰可见。这凸显了结合使用二维和三维超声以获得更全面视图的重要性。
我们的介入医生使用测量球囊测得33毫米Epic瓣膜的内径约为21毫米，因此瓣环内有较大空间。因此，在规划新瓣膜时，多次测量显得尤为重要。
这是Epic瓣膜的示意图。其外径为33毫米，内径为31毫米，长度为20毫米，室内突出部分通常为11毫米。这些是我们测量的重点。
制造商标称尺寸为29至30毫米，我们通过CT测量得出的数据与其一致。
通过CT扫描和超声测量，内径约为25到26毫米，而测量球囊的尺寸可能偏小。因此，我们决定选择29毫米的SAPIEN 3瓣膜，比瓣膜的真实内径略大约10%。本例的手术通路从颈内静脉进入，为展示系统通过三尖瓣的过程，我跳过了所有二维图像，直接展示了实时三维图像。
这是该患者介入手术的关键部分。在X线透视和三维超声中也可以清晰看到瓣膜被扩张。
接下来，我们切换到心室视角，可以看到三维图像中瓣叶活动良好。此外，我们还使用标准的二维彩色多普勒来评估瓣膜返流和瓣周漏。在本例中，您可以在第二张图像中看到导丝仍然穿过瓣膜。
本期图文仅供参考学习
责任编辑
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指导教师：何怡华教授
图文编辑：彭霓医生 / 张馨月
