运动员心脏
第213期
讲课内容来源：2023年ASE会议
讲者：Matthew W.Martinez
讲者来自：美国心脏病学会
本期翻译：刘文旭医生
我很高兴能和你们谈谈运动员。我是一名心脏病学家，每年要接诊两千多名肥厚型心肌病患者和运动员。
运动员的心脏是指与运动员生理适应有关的心电和结构变化，区分生理变化与心脏病相关病理结果之间的重叠至关重要。
如果你是一名耐力运动员，你的心输出量持续增加，心率升高，每搏量增加，血管扩张，这就像一个容量挑战，然后心脏以类似的方式做出反应。力量活动受到的影响恰恰相反，收缩压超过200mmHg时，骨骼肌收缩，压力受到挑战，心室肥大，这与我们在主动脉瓣狭窄或长期高血压中看到的情况类似，所以这是心脏对心室所承受负荷的适应。
我们深入研究，发现它与性别、运动、科目、年龄、体型和种族有关，所有这些都会影响到表型，当遇到运动员患者时，牢记这一点非常重要。
这是2011年至2013年多中心的老数据，显示约有10%的室壁厚度会超过1.3cm，但绝不会超过1.5cm。
我们在NBA球员中也看到了同样的分布情况，大约10%的球员有1.3cm到1.4cm的室壁厚度，但没有人超过1.5cm。
因此，对于室壁厚度来说，记住1.5cm是很重要。同时，运动项目很重要。篮球运动员、橄榄球运动员与足球运动员截然不同。
根据ASE的分界线，女性有30%高于正常值上限，男性有40% 高于正常值上限，但你会发现只有极少数人高于1.2cm和1.3cm，没有人达到1.4-1.5cm的范围。
因此，运动项目、性别和参与时间的长短都有一定的影响。这项研究还表明，年龄也有一定的影响，但是与其他人相比，足球运动员的左心室厚度、舒张期左心室容积和左心室质量都发生了变化，这些被称为异常。
我们在NBA球员的左心室大小上也看到了同样的情况，超过三分之一的左心室超过了60mm。
与厚度不同，左心室舒张末期内径应该标准化，而这组病人中，身高很重要，在这一组数据中使用严格的截断值将会带来一些挑战。
所有患者的射血分数都正常。射血分数在50%左右。正如我提到的，与我们看到的室壁厚度相比，以左心室增大为截断值是没有帮助的，没有一个截断值与他们的体型、运动类型以及性别有关。应该在可获得的情况下使用针对不同性别和运动项目的标准数据。
所以，当你考虑左心重塑时，可以是左心腔扩张且不肥厚，也可以是不扩张且向心性肥厚，或者它可以有扩张且向心性肥厚，而射血分数通常是正常的，50％或更高。根据我的经验，射血分数绝不会低于45%。你会经常看到射血分数在48%、50%或52%的人，但如果低于45%，则应考虑为病态。
右心室也是如此。在大多数耐力运动员中，如果根据ASE标准使用标准截断值来诊断右心室扩张。如果使用标准值，那么40%甚至接近60%的人将被诊断右心室异常，因此请记住，右心室也会扩张。
我对运动员心脏的看法是，左心在肥厚或不肥厚的情况下都可以扩张，心室可以在增厚的情况下扩张或者不扩张，右室也可以扩张，就像左室一样。我们需要区分这些灰色区域和任何可出现这种情况的疾病。
多模态成像对这一群体很重要。
超声是我们对运动员进行评估的主要方法，通常我们使用的监测技术就像我们之前提到的那样，运动员的室壁厚度应在1.5cm或更薄，绝对不能超过1.5cm。
心室通常会扩张到51或52mm以上，但也有可能是正常大小，如果心室较小，则可能是肥厚型心肌病或浸润型心肌病。因此，如果心室较厚，而且是运动员，心室也会扩张。
舒张功能应该得到保留，在舒张期肺静脉血流占主导地位的情况下，我们应该看到A波的速度增加。
这是一个很重要的观念，因为大多数情况下，舒张功能会非常正常，尤其是耐力型运动员。我们经常会看到室间隔组织多普勒速度达到14-15cm/s，但在力量型运动员中，他们的速度会稍稍超出正常范围，组织多普勒达到10或11cm/s。因此，运动员的舒张功能是一个重要发现。
这里的应变成像也是耐力运动员的正常发现。在耐力组中，应该看到更高的数字或更负的负数-24%和-25%，但在足球运动员或力量型运动员中-18%和-19%的正常结果并不少见，当然，这将帮助区分肥厚型心肌病和心尖肥厚型心肌病等其他可能与运动员心脏混淆的疾病，应变往往能避免这种误解，从而做出疾病诊断。
ASE建议在低于-15%之前不要紧张，以引起对疾病的关注。因此，如果稍有下降，就要考虑运动员的类型，但低于-15%肯定是病理性的，除非另有原因。
因为超声既可能低估也可能高估室壁厚度，如果存在测量差异，心脏核磁共振成像将是我们解决这一问题的关键方法。
心脏的某些特定区域很难通过超声检查出来。肥厚包括心尖、室间隔（尤其是后侧）、前外侧游离壁和非连续性肥厚。超声很难区分正常和异常，而核磁共振成像则有助于区分。
这是一个超声高估的例子，清楚的显示了室上嵴。如果使用造影剂，可能有助于分辨右侧的调节束。如果使用核磁共振成像，就能更容易地识别出这不是左侧结构，而且他的室壁厚度更像是23mm。所以在这种情况下，无论如何都是肥厚型心肌病，但重要的是在管理方面，超过30mm的肥心与超过23mm的肥心属于完全不同的风险类别。这种情况下，无论如何都是肥心，但对心肌厚度较小的患者也有重要影响。
但我们并没有年轻运动员的正常值，如果有人最近运动过，可能会看到一些水肿心肌，这是正常的。
如果发现一个23岁的人身上有疤痕组织，在没有其他证据之前，这都是病理现象，我认为需要进行全面检查。
因此，影像学检查和超声检查是运动员确诊的第一步，也是决定是否需要做更多检查的第一步。了解左心室和右心室的厚度以及心腔大小的正常值，正常的舒张功能和应变的正常值，如果它们出现异常，通常需要进一步检查。核磁共振成像是下一个最重要的工具，正常情况下，大多数运动员中找不到晚期钆增强。四五十岁以上的人可能会发现一些已痊愈的心肌炎或心梗，但在年轻群体中，不应该有这种情况。
这是我们在2017年与巴格医生一起编写的ASE指南中的内容。超声检查是主要的检查方法，通常不需要额外的检查。当然，如果发现了明确的病变，核磁共振、CT和负荷测试仍将发挥重要作用，以进一步进行风险分层，并为这些患者提供一些预后信息。
本期图文仅供参考学习
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指导教师：何怡华教授
图文编辑：杨旭医生 / 王子云
