经导管二尖瓣置换术后并发症
第207期
讲课内容来源：2023年ASE会议
讲者：Vratika Agarwal
讲者来自：哥伦比亚大学医学中心
本期翻译：张琪医生
大家好，这周学习的题目是经导管二尖瓣置换术后并发症，讲者Vratika Agarwal是来自哥伦比亚大学医学中心医学助理教授。
我们将讨论TMVR的并发症。正如我们所知，TMVR装置有很多种，也有很多的创新。
目前市场上应用的几种不同形状的装置中。他们中一部分是圆形的，一部分是D形的，以模仿二尖瓣环的形状。
除此之外，还有更多的装置正在研究中。并且也包括之前被批准的TAVR瓣膜在经导管二尖瓣置换手术中的使用，其主要用于二尖瓣人工生物瓣置换术后瓣中瓣置换，二尖瓣成形术后环中瓣，以及二尖瓣环钙化患者中的TMVR的置换。
由于TMVR手术存在一些并发症，所以我们需要对所有考虑进行TMVR的患者术前进行全面筛查。包括LVOT梗阻的风险，瓣环的尺寸，小左室的尺寸，瓣环钙化的情况，瓣叶形态，左室功能，伴随的其他疾病等，正如图中我们所看到的，很大一部分病人因为存在左心室流出道阻塞的风险而被筛除的。
对于TMVR的并发症。我们通常把它们分为两大类，早期和晚期并发症。
早期并发症，最常见的是左室流出道梗阻。
发生这种情况有几个原因。第一个原因可能是因为解剖结构，二尖瓣前叶很长，室间隔基底肥大，主动脉瓣与二尖瓣之间的夹角，角度越小，LVOT狭窄情况越严重。
其次的原因可能是由于瓣膜装置设计本身的原因，如果他们有一个封闭的环形的设计，瓣架外形越高那么LVOT阻塞的风险就会更高。
另外还有一些技术因素：比如植入的深度更深，远端的扩口的程度，植入时倾斜的角度都会影响到LVOT。
这个例子展示了上一张幻灯片中讨论过的大多数因素特征。这里你可以看到病人有基底间隔肥大或间隔指关节。植入装置时远端出现了扩张。并且植入的角度是以一个朝向室间隔的角度植入的这是一个更深的植入，这些都会导致LVOT梗阻，正如在右边，你可以看到有高速的血流加速通过左心室流出道。
这是四腔心切面，你可以看到收缩期装置的瓣架与室间隔相互作用的情况，并且看到高速血流通过左心室流出道，所以正如预期的那样，在左心室流出道测量到的流速和压差显著增加并伴随着血流混叠。
已经开发了几种技术来预防LVOTO的发生，包括室间隔消融术，通常在手术前4到6周进行，LAMPOON手术，LAMPOON技术是指：通过一系列导丝导管的复杂配合，将二尖瓣前叶通电切割分成左右两片，从而避免了前叶对左室流出道的遮挡，主要用于LVOTO高风险的二尖瓣瓣中瓣手术和二尖瓣环中瓣手术，这项技术可以在TMVR手术过程中完成。
另有一种新的技术叫做sesame手术，在TMVR手术过程中切除部分室间隔。此外，术中的药物管理对血流动力学也是非常重要的。最后的方法就是外科手术治疗。
下一个我们主要关注的并发症是瓣周反流的。这是一个二尖瓣环钙化患者TMVR的一个例子，在出现PVL后我们植入了一个sapien瓣膜。
这里我们可以看到病人有瓣旁和中心性的反流。对于该患者，我们植入了另外29mm瓣膜以及PVL封堵装置，以消除中央和瓣旁反流 。
对于瓣周漏的预防及治疗，以下这些都是我们要做的事情，包括选择适当尺寸的装置、术前CT评估MAC分布和体积、过程中PVL进行封堵，手术后影像学检查主要是需要我们的超声医师从不同的角度观察、评估二尖瓣的情况，并获得三维成像，发现PVL后需应用PISA法（EROA：有效反流口面积）及三维测反流口面积VCA（直接描记缩流颈面积 vena contracta area,VCA) ）用以评估瓣旁反流的程度。
另外的早期并发症是瓣膜栓塞, 这也是在手术过程中的急性并发症之一。这是一个二尖瓣钙化患者的瓣膜植入。你可以看到，导丝经由左心房跨过二尖瓣进入左心室后。我们送入瓣膜，并用球囊进行了扩张。但在那之后不久，我们的瓣膜发生了脱落和栓塞，然后病人马上去做手术。
这是用TEE完成的，所以我没有经胸的图像，这个病例提醒我们，我们应该注意我们植入的深度。
左心室破裂也是TMVR的早期并发症之一，如果导丝进入左心室时我们的操作出现失误，这种情况就会经常发生，它可能发生在TAVR手术期间，也可能发生在tmvr期间，如果病人在做TEE，一定要去看胃底切面仔细观察，观察到左心室破裂这种情况需要将结果及时传达给介入医生。
右到左分流，这种情况的发生通常是医源性的。我们使用球囊导管过程中可能会造成房间隔的损伤。如果病人右心房压力增加，就会出现明显的右向左分流。有时如果是在手术过程中发现的，你可以用ASD封堵装置进行封堵。
溶血是一种亚急性症状，通常在术后2 - 3天患者的血红蛋白会出现降低。这既可能发生在左心室流出道阻塞时，也可能发生在血流通过二尖瓣人工瓣膜装置的时候。
从这张图像中我们可以看到，该患者出现了溶血，但并没有左室流出道阻塞，它是因为有血流通过二尖瓣人工瓣装置的时候红细胞出现破裂导致溶血。
通常选择保守治疗的，需要控制血压，按需输血。
另外还包括一些其他并发症。需要注意的一点是，如果病人在手术台上大量出血，左室流出道阻塞会变得更严重。
下面我们来谈一下晚期并发症。
我们在瓣叶上可以观察到血栓的形成。这种情况在心房颤动，左室功能障碍，低流量状态及抗凝治疗依从性差的病人中有更高的发生率，通常我们需要在病人接受全剂量抗凝治疗后再做一次CT检查。
另外的晚期并发症是心内膜炎，这可能发生在所有的假体瓣膜上。
最后总结一下我们这次讲课的要点，TMVR的成功与否取决于多模态成像。超声心动图在术前和术中以及术后评价方面都起到非常重要的作用。多切面评估是识别并发症的必要手段。
讲者认为应该继续对超声检查人员以及相关的工作人员进行进一步的教学以适应未来的手术需要。
感谢大家的聆听！
本期图文仅供参考学习
责任编辑
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指导教师：何怡华教授
图文编辑：杨旭医生 / 张俪馨
