【国际会议速递】第215期 胎儿心脏病学的决策：好与坏

大家好，本周的早交班题目为：胎儿心脏病学的决策：好与坏。

‍讲者分别讲述了三种疾病。分别是：胎儿心室膨出、右心比例失调、主动脉缩窄和胎儿心脏肿瘤。首先关于先天性心室膨出的产前诊断。

讲者总结了一篇86例患心室膨出胎儿的meta分析的文献，所有患者中最常见的类型为左心室室壁瘤，占比45%。与游离壁相比，膨出位置更常位于心尖。累及左心室的更常被归类为室壁瘤，累及右心室的更常被归类为憩室。

先天性心室膨出伴发心包积液很常见，占比44%。同时观察胎儿的心室功能以及死亡率是非常重要的，患心室膨出的胎儿总体死亡率为24%，心室功能障碍占比17%。作为胎儿医生，我们需要关注到患者中有意图治疗，但是最终死亡的胎儿病例，也就是排除了终止妊娠的死亡病例，死亡率是17%，且大部分是在产前。所以我们谈到了这个关于胎儿心脏病学中的决策这个问题。在这篇meta分析中，发现先天性心室膨出与死亡率相关的因素包括：胎儿水肿，诊断时年龄较早，积液的存在，以及膨出累及左心室。

关于心包积液，提出的病因包括与充血性心力衰竭或初始膨出形成相关的反应过程，例如膨出瘤与心包的摩擦，或膨出瘤自发穿孔的结果。

在研究中发现，心包积液更常与憩室型相关，而不是室壁瘤。同时，心包积液和膨出累及左心室的患者的死亡率明显高于积液和膨出累及右心室的患者。18%的患者心包积液自行消退。另外32%的患者接受了子宫心包穿刺术。大多数接受心包穿刺术的患者没有积液复发，但有3例随后发生宫内胎儿死亡。目前心包穿刺的适应症尚不清楚，因为很难预测哪些病例会自行消退，哪些可能导致死亡。先前的报道描述了以下可能的心包穿刺指征：胎儿肺压迫、肺发育不全的风险，心包积液增多，或担心积液加重。为了避免宫内心包穿刺术的潜在风险，建议是对妊娠早期诊断为小到中度积液的治疗，在没有相关的胎儿水肿的情况下。

有趣的是，先前的报道普遍认为那些被归类为室壁瘤的预后相对较差。然而，我们的数据显示，无论分类（室壁瘤与憩室）如何，涉及左心室的膨出死亡率都会增加。左心室的膨出与死亡率的关系更大，而不是特定的CVO类型（室壁瘤vs憩室）、膨出位置（心尖vs游离壁），这些与死亡率无关。

在我们的回顾中，在产前和产后存活的患者中，大多数（72%）在没有药物或手术干预的情况下仍无症状，15%的患者出现了消退或完全消退。

手术干预占18%。在记录手术年龄的病例中，超过一半的病例发生在1个月前，除一例外，所有病例手术时间都发生在1岁之前。目前，对于CVO的手术治疗尚无明确的指南，但有先前报道将以下情况描述为手术干预的潜在适应症：有明显的症状、明显的心室功能障碍、对药物无效的心律失常、膨出瘤进行性扩大、具有血栓栓塞风险、膨出瘤自发破裂的可能性、CVO在收缩期矛盾运动以及CVO壁较薄。后两种适应症被认为与破裂风险增加有关。我们的研究结果表明，在某些情况下，特别是在没有临床症状的情况下，保守期望管理可能是一种适当的策略，应进行密切和频繁的随访，特别是在第一年，因为这是手术干预和恢复最有可能发生的时间。

值得注意的是，几乎一半的已发表病例没有报告CVO的大小，其余病例使用不同的技术来描述CVO的大小（直径长度，膨出体积面积：心室容积或面积比，或描述性术语，如“大”、“中等”或“小”）。因此，没有可靠的方法来比较不同组的CVO大小。目前对最佳测量方法没有明确的共识。先前报道的方法包括通过二维产前或产后超声心动图获得的直径，面积或周长测量，或通过三维超声心动图或心脏磁共振成像获得的体积测量。无论选择何种具体方法，我们建议使用您所在机构最合适和最容易获得的方式进行一致的系列测量。

这是我们所创建的关于憩室和室壁瘤的区别的列表。憩室往往较小，开口较窄而不是较宽。观察心肌和收缩性是很重要的，憩室壁具有三层心肌，收缩同步。室壁瘤壁薄，伴纤维化，非同步收缩。然后是相关性，室壁瘤往往与先天性心脏病和CANTRELL五联征相关，而先天性室壁瘤经常孤立存在 , 不合并其他先天性畸形 。同时室壁瘤往往与心肌病和宫内冠状动脉事件相关。目前室壁瘤病因学仍多为推测与假设 。如有学者认为胎儿期这些原因应包括胎盘血管病变引起的冠状动脉栓塞及导致冠状动脉口狭窄等。

我们认为憩室以及室壁瘤都应当进行宫内监护，同时室壁瘤应更关注于心脏功能障碍和瓣膜反流。建议用胎儿超声心动图对先天性心室膨出疾病进行系列评估，与其他形式的先天性心脏病一样，产前诊断可以用于优化分娩的时间以及可能的手术干预方式。出生后，所有患者都应进行评估。考虑到第一年临床干预的可变性，所有患者都应连续监测膨出瘤大小的变化、症状的发展，并考虑药物和手术干预。此外，在病例数据有限的情况下，多中心合作对于积累有关这一产前诊断人群的管理和结果的长期数据至关重要。

继续讲到右心扩张，这项研究观察了109个右心扩张的胎儿，我想强调的是他们中的大多数病例没有结构性心脏异常。其中39个病例诊断有先心病。所以我们想提出一个关于左右心室不成比例的差异诊断。诊断是否存在主动脉缩窄是首要的，其次除了我们需寻找是否存在室间隔、房间隔缺损，我们也应该关注到是否存在肺静脉异位引流、永存左上腔静脉、冠状动脉瘘，动脉导管提前关闭,卵圆孔受限等。

那么在这篇文章中，作者提出，孤立胎儿心室失衡，出生后可发现一定比例的心脏畸形，主要是包括房缺、室缺的先天性心脏缺陷、永存左上腔静脉以及左侧梗阻疾病。然而，在这项孤立性心室失调病例研究中，其中没有严重的心脏畸形，所有病例均不需要新生儿手术干预。孤立性心室失调可能提示有相关的心脏畸形，但是在没有相关的其他发育异常情况下，病人可以放心进行产前咨询。

我们认为，除此以外，必须在心脏外寻找任何可能增加右侧容积负荷的可能事件。这些是我们提出的，在这项研究中没有提及，例如Galen静脉瘤（动静脉之间的短路，大量血液通过Galen静脉回流至心脏，导致上腔静脉扩张和右心扩大)，静脉导管缺如，以及其他导致容量负荷的缺陷，一些疝气会导致左侧压迫，以及儿生长受限。

‍‍‍接下来继续谈到主动脉缩窄，这项研究我认为是目前的最好一种诊断方法。这是个很棒的研究，他们用了很多不同的参数来预测主动脉缩窄，研究结合了胎儿主动脉、二尖瓣和峡部联合z-score（ AUC=0.78(0.66,0.91)，我们感到很佩服，在轻度风险胎儿中，3%接受了手术缩窄修复（无额外心脏缺陷的胎儿为0%），而中度风险胎儿为27%，高风险胎儿为63%。但我们还没有做到这一点。

‍‍该项研究前瞻性地将产前有缩窄的胎儿分为三种风险类别，并实施了产后管理的临床途径。将出生后的临床结果与没有根据该途径进行分类的历史对照组进行比较。

轻度危险胎儿有轻微的主动脉峡部或主动脉弓横向狭窄，高风险标准包括中等风险解剖特征加上与产后COA发展相关的生理特征。包括任何主动脉弓血流逆转或任何卵圆孔左向右血流。

目前最好的办法是，在孩子出生的时根据不同风险，创建立一个监护治疗路径，保证每个婴儿都能安全出生。这是一个很好的危险分层方案。研究依据这个分诊方案，与历史对照组相比，分层诊疗组减少了分娩转运，减少脐静脉导管放置，在ICU和住院的时间更短。分层风险途径可以有效识别低手术概率的婴儿，并减少未接受主动脉手术的婴儿不必要的药物治疗。结合新的测量或成像技术可以提高高风险标准的特异性。所以我认为这才是我们真正应该关注的。

‍‍‍轻度风险胎儿的母亲可以在先前指定的地点分娩，无需新生儿重症监护和外科会诊，可以在非心血管手术中心分娩，出院前或仍住院48小时内进行超声心动图检查，接受心脏病学咨询。在有先天性心脏手术项目的中心分娩的中度和高危胎儿，需要新生儿重症监护和外科会诊，被送入III/IV级NICU入住，在心脏中心医院进行分娩，并在出生后4小时内进行超声心动图检查，主治心脏病医师根据产后超声心动图直接与该高危类别的住院ICU主治医师沟通。

最后是心脏肿瘤。在胎儿原发性心脏肿瘤中，横纹肌瘤最为常见，其次是畸胎瘤、纤维瘤、血管瘤和黏液瘤。虽然胎儿恶性和转移性心脏肿瘤也被描述过，但它们非常罕见，包括横纹肌肉瘤、纤维肉瘤。

心脏横纹肌瘤通常是良性的，累及左右心室和室间隔。在所有病例中，90%的心脏横纹肌瘤是多发性肿瘤，约30-50%的心脏横纹肌瘤胎儿与脑结节性硬化症或皮脂腺瘤有关。依维莫司是雷帕霉素抑制剂的一种哺乳动物靶点，据报道，依维莫司是一种有效的药物，可使3例患有多发性心脏横纹肌瘤的新生儿肿瘤缓解。但是我要提醒大家，只有在胎儿受损的情况下才应该使用这种药物，不能随意使用。而纤维瘤通常与心律失常有关。

心包畸胎瘤胎儿心包畸胎瘤很少见，通常是良性的，有时并发心脏受压或胎儿积水。产前诊断胎儿水肿的发生与心包畸胎瘤的预后密切相关。新生儿心脏手术切除胎儿超声心动图发现的原发性心脏肿瘤已被零星报道。然而，产前通过胎儿正中胸骨切开术成功切除心包畸胎瘤的开放性胎儿手术，可能是一种有希望的干预措施，以拯救这些有大量心包积液的患者。这些最近的成就无疑鼓励了胎儿心脏肿瘤早期治疗的进一步发展。由于胎儿原发性心脏肿瘤的罕见性，在产前诊断、治疗和预后方面的相关信息尚不清楚。

受影响胎儿的结局不仅取决于肿瘤的性质，还取决于肿瘤的位置、大小、数量和并发症。胎儿心脏肿瘤产生的心律失常可以是怀孕期间或出生后的快速性心律失常和慢性心律失常。如果胎儿被诊断为胎儿原发心脏肿瘤，进行遗传检测外，建议在没有严重并发症的情况下尽可能长时间地继续妊娠。子宫内开放手术切除胎儿肿瘤可作为治疗胎儿积水的一种选择。依维莫司治疗应考虑胎儿心脏横纹肌瘤，特别是在不能手术的情况下。

这是关于胎儿心脏肿瘤的鉴别诊断。

感谢大家的聆听！