对于原发性二尖瓣反流，采用修复术还是置换术？
第214期
讲课内容来源：2024年ASE会议
讲者：Kimberly Howward-Quijiano
讲者来自：匹兹堡大学麻醉及围术期医学部门
本期翻译：关宇轩医生
各位老师早上好，本周早教班内容为：对于原发性二尖瓣反流，采用修复术还是置换术？讲者是来自匹兹堡大学麻醉及围术期医学部门的 金伯利 博士。本视频以病例为引导，介绍了二尖瓣修复或置换术前，应用经食道超声心动图对二尖瓣的评价项目。
病例：男患，66岁，既往高血压、高脂血症、冠心病病史，2003年遭遇机动车交通事故，造成创伤性脑损伤，出现生理及认知功能障碍。因二尖瓣脱垂并有症状的重度二尖瓣反流前来咨询二尖瓣修复或置换相关事宜。
术前导管造影提示冠脉无显著梗阻。术前经胸超声心动图提示双心室形态及功能正常，左心室射血分数为55%，左心房中等程度扩大，二尖瓣反流重度，二尖瓣叶增厚，双叶退行性脱垂。患者进一步接受食道超声心动图检查，检查结束后，术者问：应选用二尖瓣置换术还是修复术？
以下为二尖瓣反流治疗相关手术中，需要应用经食道超声完成评估的项目：
第一点是评估二尖瓣反流的病因及机制
第二点是评估二尖瓣反流的严重程度，需要注意的是，术中全身麻醉状态下，患者循环负荷情况改变，二尖瓣反流程度在此条件下易于被低估
第三点，也是本次演讲中极为重要的一点，是评估二尖瓣修复术的可行性、识别已知的导致二尖瓣修复术失败因素的存在性
第四点是识别SAM征的风险因素的存在性
食道超声第一步，角度设置为0度，显示食道中段四腔心切面，可以观察到二尖瓣瓣叶增厚、冗长，后叶脱垂，彩色多普勒观察到中心性的反流束。随收缩期二尖瓣后叶活动，还可以观察到二尖瓣环分离。
食道超声第二步，显示食道中段二腔心切面，同样可以观察到二尖瓣瓣叶增厚、冗长，彩色多普勒观察到多束反流束。可观察到二尖瓣环扩张
食道超声第三步，显示食道中段左心室长轴切面，能够更加清晰地显示二尖瓣前叶及后叶多节段的脱垂、二尖瓣环扩张，彩色多普勒观察到了在二尖瓣对合缘处及二尖瓣后叶内的反流束
回到我们的病例中来，术中超声提示患者的二尖瓣关闭不全为 Carpentier 二型—瓣叶活动过度型，患者的二尖瓣关闭不全程度为重度，程度与非麻醉状态下近似。
接下来将介绍二尖瓣修复术合适性的评估方法，以及已知的二尖瓣修复术失败的预测因素
下列是既往报道的，提示患者在接受二尖瓣修复术后，二尖瓣反流再次出现或需再手术干预风险增加的术前超声预测因素：
1.双叶病变
2.大于等于3个节段的瓣叶脱垂或连枷样改变
3.后叶插入区域的房化
4.二尖瓣叶活动受限
5.术前二尖瓣叶短小或瓣环径小或腱索短小（前叶<25mm,后叶<17mm,瓣环径<35mm,腱索<29mm）
6.左心射血分数<40%
7.严重的瓣环扩张（二尖瓣退行性病变时，截断值为5cm，二尖瓣限制性病变时，截断值为4cm）
本例患者存在二尖瓣双叶病变，3个及以上节段的二尖瓣叶脱垂，二尖瓣后叶插入点的房化，以及严重的二尖瓣环扩张。
讲者在这里咨询各位嘉宾的想法，对于本例患者，应采用二尖瓣修复术还是二尖瓣置换术？
专家1：修复术，理由：患者相对年轻，瓣膜非常柔软，且现阶段修复技术较为发达，有理由认为可较好地修复该患者瓣膜，预后理想。
专家2：修复术，但须在有经验的医学中心行修复术，理由：第一，针对该患者的二尖瓣修复术是不遵循 Carpentier 原则的；第二，本患者二尖瓣叶存在裂口，三维彩色图像上显示有反流信号经过该裂口，该裂口需要处理；第三，本例患者左室射血分数为55%，行置换术后患者射血分数将进一步降低，且至少来源于STS（Society of Thoracic surgeons 胸外科医生协会）的数据集支持二尖瓣修复术患者同期死亡率较二尖瓣置换术者低。
专家3：同专家2，此外，如若选用二尖瓣修复术则需应用抗凝药，考虑到患者的神经系统病史，这一做法存在风险。
专家4：该患者的二尖瓣反流是否真的严重到需要处理？理由：第一，该患者左心室大小正常，左心室射血分数正常，且患者并不处于急性病程，有理由重新考虑二尖瓣反流严重程度；第二，该患者二尖瓣反流时长持续多年，也许并不需要接受处理？第三：Barlow综合征的二尖瓣反流通常出现在收缩晚期，这种非全收缩期的反流信号（如若量大）在彩色多普勒图像上表现较为显著，然而该患者在麻醉状态下，二尖瓣反流信号表现不够显著。
主持人总结：作为围术期超声医师，需依据超声图像，评估患者二尖瓣修复结果，包括：1.应用二尖瓣修复术会成功修复者 2.二尖瓣修复存在困难，但多数术者可成功修复 3.修复极为困难，需尽早考虑二尖瓣置换术 ；对于Barlow样二尖瓣改变，可能隶属于二尖瓣修复存在困难组，需于有相关经验的医疗中心进行治疗。
对患者的二尖瓣膜修复合适性进行评估，认为该患者瓣膜修复存在困难，但的确可修
接下来对患者二尖瓣叶SAM征出现风险进行评估
该患者二尖瓣前叶与后叶比值较为合适
该患者二尖瓣前后叶对合点至室间隔距离较为合适
该患者二尖瓣-主动脉瓣夹角为131°，大于120°
该患者的二尖瓣前叶长度及后叶长度的确偏长，但该患者的室间隔基底段厚度及左心室舒张末期内径是较为合适的
因此，可认为该患者的二尖瓣叶SAM征出现风险较低
综上所述，术者与各位专家意见一致，认为该患者瓣膜可修复
术者采用四边形切除法修复二尖瓣，并对P2区进行滑动成型；闭合了P2\P3区间的瓣叶裂隙；于前叶植入了Gore-Tex人工腱索， 并植入了成型环
左侧显示为术前的二尖瓣情况，右侧显示的为术后即刻，停止体外循环后二尖瓣情况，显示存在残余分流
优化患者血流动力学后，继续观察二尖瓣反流情况，然而事与愿违，二尖瓣反流量增加，持续观察后，认定二尖瓣修复不合适，需重新干预
体外循环再度启动，并讨论了重新干预的策略：是再度采用二尖瓣修复术还是采用二尖瓣置换术？最终决定采用二尖瓣置换术，理由是：依据患者的二尖瓣解剖情况，再度修复对二尖瓣反流情况改善可能不会那么显著。
由于患者较为年轻，且存在神经系统病史，并不想让患者接受抗凝药物治疗，最终该患者接受了二尖瓣生物瓣置换术。同时接受了左心耳封堵术。
第二次体外循环终止后，观察到二尖瓣反流情况显著改善
二尖瓣环位置固定，瓣叶功能正常，未见瓣周漏
感谢大家的聆听！
本期图文仅供参考学习
责任编辑
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指导教师：何怡华教授
图文编辑：关宇轩医生 / 张馨月
