主动脉：眼见为实—我曾经看到这么大的主动脉
第206期
讲课内容来源：2023年ASE会议
讲者：Basant Arya
讲者来自：美国德克萨斯州休斯顿贝勒医学院
本期翻译：李嵘娟医生
大家下午好！感谢ASE和会议主席给我这个机会。我们将在这里讨论一些有意思的病例。
本次演讲没有什么利益冲突。
这里我主要讨论的是主动脉超声心动图和CT成像，所以如果您有任何临床方面的问题，会后我很高兴为您解答。
第一个病例是一名72岁的男性，他有高血压病史，冠心病和冠状动脉旁路移植术的病史，目前表现为呼吸急促。
这是他的经胸超声心动图图像，这里显示的是胸骨旁长轴图像，图中分别显示了左室、右室、二尖瓣、主动脉瓣、升主动脉，可以看到这里有一点回声失落。
为了更清晰的显示，我们选择上一肋间隙来显示更长的升主动脉。然后你会看到，这里有回声失落，似乎与这个结构相连，而且在这里你会看到很多自发显影。
这个病人接着做了经食道超声检查，首先你看到了主动脉瓣反流，然后当你回撤探头时，尽量显示更长的升主动脉，你会再次看到小的回声失落，并与这个结构相通。
接下来我们应用X-plane多平面成像技术，我们可以看到这个病变的正交平面，但是我们并没有真正捕捉到这个病变的全部。
应用彩色多普勒可以看到血流的来回穿梭。
因此，就经胸超声心动图和经食管超声心动图所见而言，我们发现一个颈部约1.8cm的巨大假性动脉瘤，但TEE无法显示假性动脉瘤的实际完整大小，我们发现了层状血栓，同时也发现假性动脉瘤内的自发显影。
所以我们给这个患者做了CT检查，CT图像可以显示主动脉根部，升主动脉的起始部分，这里同时可以观察巨大假性动脉瘤通过非常狭小的颈部连接。
通过增强CT也可以看到一个非常狭小的颈部和一个巨大的假性动脉瘤，以及假性动脉瘤周围的血栓。
重建图像中可以看到局限的病变部分，升主动脉起始部分和其余部分都是正常的。
这是CT三维重建。
轴位上病变大小是8.7×8.7cm。
这是一张肺动脉的增强CT成像。你可以看到，巨大的假性动脉瘤实际上正在压迫肺动脉，使肺动脉主干看起来几乎像狭缝一样狭窄。
这是另一个方位显示的同一个巨大假性动脉瘤，右室及右心室流出道连接肺动脉处显示受压。
因此，CT基本上显示了造影剂的局灶性外溢和假性动脉瘤的存在，该动脉瘤位于主动脉环上方约2cm处，大小约8.7×8.7cm，同时合并有周围血栓形成，主动脉的其余部分正常。
同时证实肺动脉主干受压偏窄。
因此，对于这个患者，最终手术摘除了巨大假性动脉瘤和纵隔血块，并用涤纶补片封闭了破口。
回顾一下两位主席今天与我们分享的内容，主动脉瘤在组织学上存在主动脉的正常三层结构，即内膜、中模及外模。但在假性动脉瘤中，组织结构实际上是被破坏的，血液从主动脉中流出，然后凝固。
实际上，这顶救命帽子其实只是凝固的血液。因此，这个患者很幸运，因为任何类型的主动脉破裂基本上都可能是致命的，但他们之所以存活下来是因为血液凝固形成了这顶帽子，但是可能会有再出血的风险。
继续我们的第二个病例。58岁的一位男性，在10年前接受了升主动脉瘤修复和主动脉机械瓣置换术。现在（10年后）出现呼吸急促加重和下肢水肿加重，同时伴有明显贫血，检查显示存在溶血。
这是他的经胸超声心动图图像，这是右室、左室以及有点摇晃的主动脉机械瓣。
这是一个放大的图像显示了同样的问题。
通过彩色多普勒血流显像可以发现瓣周的异常血流。
在短轴上可以再次看到机械瓣的异常摇摆。
这些图像显示的是主动脉机械瓣水平，你可以观察到机械瓣出现异常摇摆活动。如果我们从上一肋间扫查显示更多移植物和升主动脉信息，你可以观察到移植物自身收缩期受压表现。
同样，在短轴切面，也可以观察到同样的征象。在上一肋间隙，比机械瓣更高的位置我们看到的是移植物受压的表现。
在心尖四腔切面，当我们再次启动彩色血流时。
你可以看到在机械瓣周有许多血流信号。
因此，经胸超声心动图显示了主动脉人工瓣及人工血管复合体的部分撕裂。
这是一个TEE动态图像，图像中显示了左心房，左心室，二尖瓣，主动脉机械瓣。这是移植体人工血管，每次心脏收缩时都有血流进入移植体人工血管及瓣周间隙，就会导致人工血管受压变形。
我们应用M型超声心动图时，你会看到这个非常漂亮的图像，在每个收缩期，移植人工血管都会受压变形。
在经胃底切面，你可以再次看到机械瓣的异常摇摆活动，同时可以看到这里的小间隙。
通过彩色多普勒血流成像，你可以看到血流来回穿梭。
通过频谱多普勒，我们可以显示血流前向流动以及再返回的血流频谱。
TEE基本上表明主动脉的其余部分是正常的。
我们在这里呈现的是一个主动脉机械瓣假体及人工血管撕裂的病例，在心脏收缩时移植物同时被压缩了。
这是增强CT打入造影剂前显示的主动脉机械瓣。
然后，一打入造影剂，你就可以看到造影剂外溢出了人工血管。
图中显示的这里是机械瓣，这是瓣周血液流动的间隙。通过重建，你可以看到机械瓣，瓣周血液流动的间隙，然后你可以看到形成的整个囊状物。
但主动脉的其余部分是正常的。
因此，我们在撕裂的机械瓣和移植体周围看到了大量的对比剂，并形成了假性动脉瘤。移植体延伸到升主动脉中远端，没有发现血栓形成。
这是Bentall手术的晚期并发症，近端吻合口完全撕脱是一种罕见的并发症。正如你所想象的，撕脱将会是致命的，而且会立即有大量血液涌入胸腔。幸运的是，这位患者形成了挽救生命的假性动脉瘤使血液得以凝固，因此阻止了大量血液继续流入胸腔。
最终这位患者做了胸骨正中切开术。通过移植物检查了人工瓣膜，实际上人工瓣功能很好，所以他们不需要更换人工瓣及移植物。他们将人工瓣和移植物重新放回瓣环，然后清除血液并修复了假性动脉瘤。
这是术后图像，你可以看到人工瓣已经回归到正常位置，同时人工血管也已经回归正常位置，启动彩色多普勒血流成像也没有看到异常穿梭的血流。
这是Bentall手术的晚期并发症，部分移植物的撕脱。
接下来是另外两个病例，我会在这些病例上讲述的稍快点。83岁患者有一天突发腹痛和胸痛，基本上是从脐部到胸骨区域的疼痛。起初虽然与胃肠道有关，但去急诊室检查时，心电图和肌钙蛋白均为阴性。
经胸超声心动图显示升主动脉扩张。
经胸超声不能获得主动脉弓和腹主动脉满意的图像。
所以随后安排她做了CT检查。
CT再次显示升主动脉扩张，尽管有所减小，但是也达到了5.9×5.9cm。
然后你必须仔细看发生了什么，这是胸降主动脉，除了造影剂，你还可以看到低密度病变。
在那病变周围，你可以再次观察到扩张的升主动脉。但在胸降主动脉，你也可以看到中央管腔，但同时可以看到所有这些低密度区域。
因此CT显示了这基本上是一个壁间血肿，从左锁骨下远端开始，进一步延伸到整个胸降主动脉。
什么是壁间血肿呢？正如一位演讲者所提到的，血管外膜上有滋养血管，然后它会产生这些分支，为主动脉的其余部分提供养分。
壁间血肿通常是滋养血管破裂时形成的，所以内膜的完整性没有被破坏，但实际上是内部先出现了破裂，导致血液聚集在那里。
我们看这些示意图，中间这张图显示的是壁间血肿，左图显示的是主动脉夹层，有撕裂的内膜片，并且有一个入口和一个出口。右图显示的是穿透性主动脉溃疡，也会出现内膜病变，血液实际上是从内膜病变这里进入的。
这是壁间血肿和正常主动脉的CT对比图像。你会看到壁间血肿的病变是因为周围有血液，CT上会显示增强后血管周围的低密度影像。
通过经食管超声心动图，通常可以看到钙化的局部区域。正如我们所说，有时壁间血肿可能是中心性的，你可以在一个切面看到大部分通过的血液。如果存在内膜钙化，将会显示内膜钙化向中心移位。
很明显，对于壁间血肿我们不会看到内膜片，因为病变都发生在中层。
就自然病程而言，25%壁间血肿会发展为假性动脉瘤，另外20%会发展为夹层。所以，多次成像检查是非常重要的。
与夹层相似，壁间血肿也可以分为A型和B型。因此，这个患者是胸降主动脉的壁间血肿，为B型壁间血肿。主动脉直径大于4cm的壁间血肿是存在高风险的，其他的高风险因素还包括首次发现时壁间血肿直径大于10mm，逐渐增大的壁间血肿，以及无法控制的高血压或顽固性疼痛。
因此，对于我们的患者，尽管她的血压得到了很好的控制，但她仍然会有疼痛发作。因此，我们决定进行血管修复手术。
这是她的血管内修复术后情况，你可以在这里看到血管支架被放置在左锁骨下动脉以远部位的降主动脉内。
还有几秒钟时间，我会很快展示一个病例。这是一名74岁的男性，有房颤病史。
这是他的经胸超声心动图图像。你可以观察到主动脉瓣，但是主动脉瓣环的形状有些奇怪。
通过经食管超声心动图，你可以看到同样的问题。这里显示主动脉瓣是三叶瓣，你可以观察到主动脉右冠窦形状很奇怪。
CT显示了同样的问题，你可以看到主动脉右冠窦外出现了造影剂的外溢。
这个病变大小约2.5cm。
这个病变实际上是动脉瘤，孤立的右冠窦瘤。
这种动脉瘤可能是先天性的，也可能发生于许多不同类型的主动脉疾病中。
先天性Valsalva窦瘤中右冠窦瘤是最常见的，其次是无冠窦及左冠窦。
窦瘤未破裂通常是无症状的。
但它们通常会破裂，如果破裂的位置取决于连结的位置，因为右冠窦和无冠窦是最常见的受累部位，它们通常会破裂到右心房和右心室，从而导致右心室容量过重和右心衰竭。
这是另外一个病例，你可以看到动脉瘤破入右室形成交通，很明显这是连续的血流信号，听诊会听到连续的杂音。
感谢大家的聆听！
本期图文仅供参考学习
责任编辑
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指导教师：何怡华教授
图文编辑：杨旭医生 / 孙敏杰
