经导管二尖瓣缘对缘修复术并发症
第204期
讲课内容来源：2023年ASE会议
讲者：Lucy M. Safi
讲者来自：美国西奈山伊坎医学院
本期翻译：杨华医生
本周分享的题目是经导管二尖瓣缘对缘修复术的并发症，讲者Lucy是一位医学助理教授，来自美国西奈山伊坎医学院 ，同时也是美国美敦力和雅培医药的荣誉演讲人。
TEER的并发症主要包括跟手术相关的并发症和器械相关并发症，这里主要介绍的是后者。讲者从4个方面介绍SLDA，什么是SLDA?为什么会发生呢?这种情况经常发生吗?我们如何防止它的发生?
首先看一下SLDA的定义，它是夹和器单叶脱位的缩写，是指夹和器只固定于单侧瓣叶，是TEE术后最常见的结构性装置故障，在瓣叶复杂病变中最常见。
在右上角你可以看到一个例子，二尖瓣夹和器只夹住了二尖瓣前叶。通常当这种情况发生时，会有较严重的二尖瓣残余反流。所以手术过程中，如果你看到有大量二尖瓣反流时，就要想到是否发生了SLDA。但也可能会有瓣叶夹和不够的情况。
在右边中间的例子中你可以看到，从技术上讲，夹和器夹在了两个瓣叶上。但是，后叶并没有完全嵌入夹子内，造成二尖瓣出现残余反流。这种情况发生在二尖瓣脱垂和严重反流的患者身上，或者钳夹在瓣叶连枷的部位、或者仅夹在了瓣尖，瓣叶插入深度不足，会出现严重的残余反流。在接受二尖瓣钳夹的老年患者中，他们的瓣叶薄并韧性差，会在手术后期或过程中出现撕裂，同样你也可以看到瓣叶的残留反流。其它的并发症包括：夹和量不足，瓣叶损伤，夹和器栓塞。
这是最糟糕情况的例子，明显的瓣叶脱垂的患者。在你夹住瓣膜之后，附于单叶的夹和器完全分离造成栓塞。这是术者最担心的状况。在紧急情况下，他们会运用一个抓捕装置，把它捕获出来，但如果你未能捕获它，病人就必须进行紧急手术才能取出它。
这里你可以看到食道探头被撤回，他们将抓捕装置继续向前推进并成功捕获，在如此紧急的情况下将脱离的夹和器从心脏中取出。TEER第四代系统重新设计，具备了更宽的夹臂，这样可降低瓣叶的张力。
这是在文献中截取的图片，均显示夹和器从心脏内游离出来，顺着血流的方向分别进到了腋动脉（左图）和股动脉（右图）。
正如Sylvere博士所提到的，这是由于没有充分夹和瓣叶而发生的。所以当两个瓣叶夹和力度不均衡，或者没有夹住你想夹取的部位，将会导致SLDA、瓣叶穿孔或撕裂。你要清楚这些患者年龄较大，他们的瓣膜如同他们的年龄一样，瓣叶韧性差。所以如果你在操作中施加很大的压力，可以撕裂瓣叶，造成SLDA。
第四代系统经过改良，增加了夹臂的宽度，分散了瓣叶上的张力，降低了其撕裂的风险。而且第四代系统能够实现自动锁定抓取。因此你要在完全展开夹子或夹臂前检查一下，以确保瓣叶充分插入夹和器。
这种情况经常发生吗？在我们的图表中，你可以看到2005年发表的较早的Everest试验到最近的2019年，你可以看到在MITROclip进行第一次临床试验时, 夹和器部分脱离或SLDA发生率更高。但最近，这种并发症的报道越来越少。这并不意味着它没有发生，它仍在发生，但频率肯定是降低的。
那么，我们如何预防 SLDA的发生呢?1.要确保为适合的患者选择合适的夹和器。2.你想要释放夹和器的瓣叶位置的测量是非常重要的。大多数情况下，如果它小于9毫米，我们更喜欢选择NT ，大于9毫米，选择ntw。
避免SLDA/夹栓塞的三个步骤至关重要:第一个是在双平面经食管超声心动图视图下监视整个抓取过程，当你抓取瓣叶的时候你要确保有非常好的能够观察到前后叶的视角。你要确认它们完全坐在夹臂内，保证小叶捕获和插入的深度。
第二个是在3D视野中调整装置的轴向，当你对称均匀地抓取前后瓣叶时会看见一漂亮的组织桥，而不是非均衡地抓取，要保障夹臂与瓣叶对合线垂直。
最后一个提示在这里是要避免尝试多次抓捕瓣叶。有时反复开合夹和器，实际上易造成瓣叶损伤，所以只有当你确信插入量足够时，才能完全闭合夹和器。然后做一个快速而非赘述的钳夹后评估。快是指你实际需要的时间，但不要太久。因为整个装置系统会给瓣叶施加一定压力，决策之前评估太久会导致瓣叶的损伤。因此整个手术过程的决策要快，而非冗长。
总结一下，SLDA并发症尽管少见，但也是可能发生的。对病变瓣叶进行全面的评估，以便选择适合的夹和器，这些对于患者来讲是最有益处的。在完全释放夹和器之前，需要确认前后叶的夹和量以及夹和的均匀和平衡。评估的过程要迅速。
感谢大家的聆听！
本期图文仅供参考学习
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指导教师：何怡华教授
图文编辑：杨旭医生 / 张俪馨
