应激性心肌病：是缺血吗？
第200期
讲课内容来源：2023年ASE会议
讲者：Linda Gillum
讲者来自：新泽西Morristown 医学中心
本期翻译：马宁医生
本周分享的题目是：应激性心肌病是缺血导致的吗？讲者是Linda Gillum，来自新泽西Morristown 医学中心心血管医学部。
讲者声明本次演讲内容没有相关利益冲突。
首先进行一个关于应激性心肌病的小测试，
下述哪个或是哪些选项（因为可能不止一个答案是正确的）对诊断应激性心肌病至关重要：
1.触发因素2.左心室局限性受累3.心尖功能异常4.肌钙蛋白阴性5.冠状动脉造影不能解释室壁运动异常
答案将在接下来的内容中揭晓。
讲者本次演讲的目的是回顾应激性心肌病的影像学表现，人口统计学，病理生理学，以及诊断方法。由于时间关系，不涉及治疗的相关内容。
首先从这个疾病的名称开始。应激性心肌病，也被称为Takotsubo综合征，一过性心尖气球样变，以及心碎综合征。
讲者在这里使用Takotsubo综合征这个疾病名称，并解释了为什么她认为这应该是首选的疾病名称。这个名称来自于欧洲心脏杂志的专家共识文件。
讲者首先介绍了一个病例，认为这个病例可以说明应激性心肌病的许多特征。
患者是一名62岁女性，既往有二尖瓣修复史，因为房颤行导管消融手术。消融术后3天，她出现了疼痛分级约五到六级的左侧胸痛，怀疑出现消融并发症来到急诊科。患者来急诊是因为消融手术的医生说，如果有胸痛就来急诊。到达医院后，她的胸痛程度减轻到疼痛分级约一级，除此之外她没有任何症状。
患者12个月前二尖瓣手术时她的冠状动脉检查是正常的。
患者的心电图一直是左束支阻滞。
患者去做了CT，没有发现她有穿孔等消融手术的并发症。患者肌钙蛋白升高，最高达到3000多。Pro-bnp明显升高，超过7700，随后患者进行了二维超声检查。
这是她消融后的超声图像，可以看到心脏功能正常，由于左束支阻滞室壁运动有点不协调。
这是她来急诊的超声图像。胸骨旁长轴切面的超声图像显示除了心脏基底部以外广泛的室壁运动异常。心尖四腔心切面也显示除了心脏基底部以外广泛的室壁运动异常。聚焦右心室的心尖四腔心切面和肋下切面中都显示右心室心尖的运动也有异常。
另一个重要的病史是患者承受着巨大的压力，因为她有一个19岁的孩子在学校的时候出现了精神崩溃，她把这个孩子接回家照顾，这不是一件小事。
第三天，她的心脏功能有所恢复。
这些是对比剂增强的超声图像，讲者认为应该在这些病人中使用对比剂增强，遗憾的是患者开始进行的超声检查中没有使用。
该患者做了心脏核磁共振，证实了存在室壁运动异常，心脏核磁增强检查确认患者心肌没有疤痕的迹象。
患者的心脏核磁检查结果显示确实有心肌水肿的证据，特别是箭头所指的橘黄色的部位。
两周后，患者的心功能看起来都恢复正常了。
这是患者的胸骨旁长轴切面，她的心尖四腔和心尖三腔切面，左、右心室的功能障碍都恢复了。
这是一个非常典型的Takotsubo综合症。
Takotsubo综合征最早是由Kodama医生报道的，他在心血管造影过程中曾见过这样的情况，患者的冠状动脉正常但心室造影显示心尖部位运动异常。他本可以用自己的名字命名这种疾病，但他没有。
Kodama医生将这种疾病命名为Takotsubo综合征，因为他认为患者心室造影的轮廓很像Takotsubo，是一种捕捉章鱼的容器。
需要强调的第一点是，Takotsubo综合征的室壁运动异常并非仅局限于心尖或左心室，因此，讲者认为一过性心尖气球样变作为这类疾病的名称并不合适。
事实上，虽然心尖受累是Takotsubo综合征最常见的类型，心室中间段受累和基底段受累的病例也经常能遇到。还有比较罕见的局部室壁运动异常的病例。有报道指出，三分之一的患者会出现右心室受累，所以对于怀疑Takotsubo综合征的患者应该仔细进行超声检查。
这里有一些讲者实验室的超声医师获取的Takotsubo综合征病例的超声图像。有心尖受累的病例。也有心室中间段受累的病人，从动图中可以看到基底部和心尖部没有明显运动障碍。还有基底段受累的患者。室壁运动功能受损是可逆的，这是taktsubo综合征病人的特点。
Takotsubo综合征的临床表现是典型的胸痛综合征，与急性冠状动脉综合征的表现很相似。前面提到病例中，她有胸痛的症状，虽然不是那种典型的胸痛。患者影像学检查有局部室壁运动异常。
最重要的是，缺乏可以解释这种区域性室壁运动异常的阻塞性冠状动脉疾病。Takotsubo综合征患者也可能患有阻塞性冠状动脉疾病，但这种冠状动脉疾病不能解释室壁运动异常的程度和分布。
Takotsubo综合征患者心电图可以表现为与STEMI类似的ST段抬高，或T波倒置。但没有ST段压低。QT间期延长和生物标志物升高也很常见。
Takotsubo综合征患者的肌钙蛋白是升高的，BNPs通常也会升高，并且与肌钙蛋白的升高不成比例，这是一种可以区分Takotsubo和典型STEMI的方法。
血管造影是必须要做的，无论是侵入性的还是CTA。核磁共振不是必需的检查项目，但如果怀疑心肌炎，心脏核磁检查会有帮助。心脏核磁检查可以显示心肌的疤痕和水肿征象。
人口统计学数据 显示，表现为STEMI的患者中有1-3%实际上是Takotsubo综合征。把范围缩小到STEMI的女性患者时，takotsubo综合征的比例大概有5-6%。Takotsubo综合征的复发率大约是1.8%每个病人每年。有趣的是，Takotsubo综合征的病人再次发病时，心肌受累的部位和首次发病时并不相同。
从人口统计学的角度看，Takotsubo综合征是一种女性疾病，是绝经后女性的疾病，90%的Takotsubo综合征患者都是平均年龄在67到70岁之间的女性。80%的患者超过50岁。
这幅来自欧洲心脏杂志发表的专家共识的图表指出了各种压力触发因素的类型，左边的是各种情绪触发因素，右边的是身体触发因素，这些都可能与Takotsubo综合症有关。需要注意的是，情绪触发因素不一定都是不好的事情，也可以是非常好的事情，比如中了彩票。对于这些病人可以使用“快乐心脏综合症”这个名称。因此，请大家记住这一点：压力触发因素可以是好的事情，并不一定都是坏的事情。
男性Takotsubo综合征患者不多，对于男性患者来说似乎更多的与身体触发因素有关，而非情绪触发因素。
需要强调的第二点：25-30%的Ttakotsubo综合征患者没有可识别的急性压力触发因素。前面提到的病例中，患者也并没有说她因为儿子的事承受着巨大的压力。但讲者认为如果医生详细的询问患者会发现压力触发因素。尽管如此，还是有相当一部分患者无法找到压力触发因素。因此讲者认为，应激性心肌病这个词可能不是最好的表达方式。
Takotsubo综合症的其他易感因素包括：性格或精神因素，神经因素是确定的，Takotsubo综合症在有颅内问题的患者中并不罕见，尤其是蛛网膜下腔出血的患者。
基因似乎与该疾病没有多少相关性。时间生物学的影响也尚不确定。
种族或民族的影响。
Takotsubo综合征在黑人和西班牙裔人群中不太常见，但非裔美国人患者的预后较差，讲者怀疑这些统计结果是由于医疗不平等导致的。
Takotsubo综合症并不总是预后良好，可能会有4-5%的院内死亡率，如心源性休克，心脏骤停等等。虽然大多数患者会完全康复，Takotsubo综合症也可能会有长期的后遗症。
Takotsubo综合症的并发症有很多。
当患者出现大范围的室壁运动异常时，超声心动图中可以看到三腔心和短轴切面中显示心尖血栓形成。心尖受累的Takotsubo综合症患者可能会形成血栓。
Takotsubo综合症患者也可能会出现高动力型左心室流出道梗阻，导致严重的二尖瓣反流。粗大的前降支阻塞的急性心梗患者有时也会出现这种情况，这种情况治疗起来很棘手。
这是Takotsubo综合症患者左室流出道梗阻的频谱。
Takotsubo综合症的诊断方法。
这两份来自欧洲心脏杂志的专家共识文件对于Takotsubo综合征的诊断非常有帮助，是现在国际通用的诊断标准，讲者前面讨论的内容都包括在内。
其中需要特别说明的一点是，严重的冠状动脉疾病并不是Takotsubo综合征诊断的禁忌症。
这是专家共识中提出的快速评估患者的流程图。如果病人出现ST段抬高，首先需要去导管室做造影，因为即使了解到患者刚经历了巨大的压力负荷，也不能排除患者是普通的冠状动脉阻塞疾病或是冠状动脉夹层，直接诊断Takotsubo综合征。
如果造影没有发现冠状动脉疾病，接下来可以使用这个诊断评分系统，它包括了前面讨论过的大部分内容，根据这个评分系统评估患者是否是Takotsubo综合征。
医生需要做的是根据患者的具体情况选择CTA或者侵入性血管造影。
第三点需要强调的是，也是很重要的一点，Takotsubo是一个排除性诊断，即便患者是在存在压力触发因素时出现室壁运动异常，也不能不做血管造影直接诊断Takotsubo综合征。
有研究提出人工智能可以通过四腔心和两腔心切面的超声心动图来区分Takotsubo和STEMI，讲者认为这篇文章非常出色，但目前还不适合用于鉴别诊断。
Takotsubo综合征的病理生理学。
美国心脏病学会杂志上发表的一篇综述文章对Takotsubo综合征的病理生理学进了详细的阐述。
该文章指出交感神经兴奋性升高会导致心脏反应异常。
与此结论相关的证据有很多。
比如，蛛网膜下腔出血时会出现Takotsubo综合征；给大鼠静脉注射大量肾上腺素或吸入大量β2受体激动剂时，可以看到心肌坏死的病理表现。
为什么这么多绝经后女性患者?
相关研究发现雌激素可以降低交感神经活性，减少心脏中的β肾上腺素能受体。绝经后女性雌激素水平降低，导致交感神经敏感性升高，内皮细胞功能异常。
实验也证实可以通过雌激素预处理大鼠预防儿茶酚胺诱导的Takotsubo综合征。
为什么会有这么多女性患者?
有观点认为是因为女性在面对问题时的应对机制与男性不同。讲者对此不太认同，不过也许确实是如此。
Takotsubo综合征患者中枢神经系统异常很常见，但这可能只是结果而不是原因。
微血管功能障碍和痉挛可能与心肌受损有关，但也可能只是结果，而不是Takotsubo的主要原因。
为什么受影响的心肌区域不同？这可能与心肌中β肾上腺素能受体和产生肾上腺素的细胞的位置分布有关。
为什么心肌的运动障碍会恢复?这可能与抗凋亡活性相关的保护机制有关。在心尖受累的Takotsubo患者中心尖部的抗凋亡活性非常高。
综上所述，Takotsubo综合征的特点是急性发作的局部左右心室功能障碍。它通常是由压力触发因素引起的，但并不总是如此。心肌功能异常通常是可恢复的，但并不总是如此。它与交感神经过度激活有关。具有特征性的影像学表现和生物标志物变化。需要强调的是，Takotsubo综合征是一种排除性诊断。
现在大家应该已经知道演讲前小测试的正确答案了。唯一正确的答案是冠状动脉造影不能解释的室壁运动异常。
感谢大家的聆听！
本期图文仅供参考学习
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指导教师：何怡华教授
图文编辑：杨旭医生 / 孙敏杰
