左心室和右心室的应变：如何解读它们？
第203期
讲课内容来源：2023年ASE会议
讲者：Ritu Thamman
讲者来自：匹兹堡大学医学中心
本期翻译：李菁医生
大家好,这周跟大家分享的题目是左心室（LV）和右心室（RV）的应变，以及如何解读它们。
整体纵向应变（Global Longitudinal Strain，GLS）被定义为心肌长度的变化，当心肌被拉伸时，它是正方向。当心肌收缩，它是负值。当我们绘制曲线时，你可以看到在基线以上，如果它是正的，就在上方。如果是负的，就在下方。负值表示心肌收缩，基线上方表示心肌伸长。你可以看到斑点在收缩时靠近，在伸长时分开。
例如我们通过这三个心尖切面中所有节段的平均应变值来得到我们的整体纵向应变。然后，每个节段我们创建一个曲线，就像图中绿色高亮的节段这样。
我想同时展示一个正常和异常的曲线。
这里的白色虚线是整体纵向应变，是平均值，但如果你单独看这里的绿色曲线，是正常的曲线。在黄色虚线这里，也就是R波峰值的位置，就是收缩期的开始。然后在主动脉瓣关闭前，也就是T波结束，等容舒张期前达到峰值应变，然后会有一个正常的心肌伸长。
但如果有一个异常节段，也就是红色曲线，你看到这里实际上在收缩期有一个正向的伸长，越过基线的时间延迟了。不仅如此，你看到你的峰值应变发生在主动脉瓣关闭之后，就在这里的绿色虚线上。
这是很重要的一点，因为这就是我们所说的收缩期后缩短。在这项哥本哈根的心脏研究中有预后意义。他们表明，如果你看峰值收缩应变，就在主动脉瓣关闭的时候，然后你将它与这个异常形状曲线中的最大应变进行比较，即用蓝色箭头表示的最大值减去红色的峰值收缩应变值再除以最大应变值，你最终得到的这个收缩后指数，如果这个超过20%就是异常的，如果它在正常人身上，你也可以看到那只是弹性回缩。
当我们遇到缺血性心肌病时，比如这个案例中的左前降支（LAD）堵塞的心梗，我们来看前壁心尖段，也就是紫色的节段，你会看到那条紫色的曲线有明显的收缩期伸长，和应变值的减低，与此相反的是你的下侧壁，那里有一个正常的应变。所以，在这些梗死的节段，你可以看到像紫色区线上这样的变化，即收缩期的心肌伸长。
真正有趣的是当你观察到收缩期后缩短，并且在不同节段测量它时，你会得到一个叫做机械离散的数据，它指的是所有这些应变峰值时间的标准差。Christina Hawa在大约15年前就发表了。这些是心肌梗死后的患者，你会发现哪怕在有植入式心律转复除颤器（ICD）的患者中，也会有机械离散，而那些有心律失常的人机械离散比较大。他们使用70毫秒作为预测室性心律失常的截断值，具有最高的敏感性。
这是射血分数保留的左束支传导阻滞患者，我们看到室壁用两种不同的蓝色。蓝绿色是后侧壁，蓝色是前间隔。你可以看到蓝绿色的后侧壁在收缩期开始时伸长，应变是正向的，然后以延迟的方式穿过基线，然后它开始缩短，在主动脉瓣关闭后有收缩期后缩短。我之所以会展示这个曲线，是因为有新的数据显示这种收缩模式将会帮助你决定哪些患者是否适合进行心脏再同步治疗（CRT），哪些会有疗效，哪些是有缺血性心肌病的患者。
我们已经知道，对于保留射血分数（EF）的肥厚型心肌病患者，如果我们有应变测量，我们可以识别亚临床疾病。在这个例子中，您可以看到很早就从基线开始，您看到了收缩期伸长。然后您看到在室间隔基底段，是黄色与黄色曲线相对应，室间隔基底段的应变减少。您再次看到在主动脉瓣关闭后，有收缩期后缩短。
如果是心律失常性二尖瓣脱垂的患者，您会看到瓣膜前后叶均脱垂，拉扯着后侧壁和后内侧乳头肌，并且呈现出高应变。不仅如此，当您实际观察曲线时，您会发现那些形状相对保持完好的是没有室性早搏（PVCs）的。但随着PVCs的增多，您开始看到在后侧壁区域发生收缩期后缩短，这正是拉扯发生的地方。当侧后壁超过一个节段受累时，您开始看到有机械分散。这些都是心源性猝死风险较高的患者的标志。请牢记这一点。
现在来谈谈右心室应变。2018年BOTANO的最新指南说，如果右室游离壁应变小于或等于负20则为异常。这需要使用聚焦于右心室的切面，保证右室壁都要包含进去。室间隔运动主要是由左心室提供，在这个例子中，您可以看到斑点显示右室游离壁应变大于室间隔。
观察曲线的时候，我们不仅要看应变是否降低，还要看曲线的哪一部分降低了。所以在这里，您可以看到在一个肺动脉高压的案例中，室间隔是正常的应变值和曲线。但是在侧壁的节段，应变值明显的减小了，这在肺动脉高压中具有预后意义。现在当您看一个左心室功能障碍、扩张型心肌病的人时，您会看到相反的情况，这里，室间隔区域在基底、中间和心尖都减少了。但是如果您只看纯粹的收缩期应变，它们两者大约是相同的，所以我们一定要观察应变降低的部位。
在致心律失常性右室心肌病中。已经显示出有机械离散，就像在缺血性心肌病中看到的那样，主要从基底区域开始。然而非常有趣的是，这也是一个与纤维化相对应的节段。
这项研究中，它观察了致心律失常性右室心肌的阳性突变携带者。您可以看到三种不同的程度。第一种类型是亚临床型。右室应变是正常的，这些患者除非进行基因检测，否则无法以任何方式被识别。第二种类型是电信号异常阶段，第三种是结构异常阶段，可以看到后面两种都有右室游离壁基底段收缩期的伸长，还有收缩期后缩短，峰值应变减低。这些变化都与MRI中的刚度和收缩力水平相关，两者都从基底开始，然后累及中间段。
GLS是整体纵向应变，是左心室/右心室节段的平均应变，并且节段的应变模式为临床决策提供了有价值的定性信息，包括收缩期后缩短和机械离散。认识曲线的形态是非常重要的。
感谢大家的聆听！
本期图文仅供参考学习
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指导教师：何怡华教授
图文编辑：杨旭医生 / 孙敏杰
