低流量低压差主动脉瓣狭窄的超声评估
第217期
讲课内容来源：2024年ASE会议
讲者：Susan Mayer
讲者来自：圣卢克中美心血管研究所
本期翻译：解娇阳医生
本周早交班源自2024年ASE大会中的一个板块，名为：隐蔽的解读—低压差瓣膜疾病。板块主持人为苏珊梅尔，来自圣卢克中美心血管研究所，BJC卫生系统。
主持人首先介绍了何为低压差瓣膜疾病。
退行性心瓣膜病是人口老龄化过程中非常常见的疾病，尤其是最多见的主动脉瓣狭窄和次多见的二尖瓣狭窄。
当评估伴有其他并发症的该类患者的症状时，诊断、管理和评估可能具有挑战性，并且用于评估瓣膜狭窄严重程度的超声参数可能存在差异。
2017ASE关于超声诊断主动脉瓣狭窄的指南中规定了：重度主动脉瓣狭窄定义为峰值流速≥4.0m/s或主动脉瓣平均跨瓣压差≥40mmHg、主动脉瓣口面积＜1.0cm²。多普勒速度指数或无量纲指数< 0.25也可以用来评估严重主动脉瓣狭窄。
理想情况下，应该满足以上所有指标才能诊断为重度。但当各指标所指向的诊断不一致的情况下，重要的是在最终判断前将这些指标与额外的影像学发现和临床数据相结合。
由于速度和压力梯度与血流量有关，一些主动脉瓣低流量患者[例如，SV指数(SVi) < 35 mL/m2 ]可能会出现重度主动脉瓣狭窄，这部分患者只有很小的瓣膜面积，而没有很高的速度或平均梯度。
对于体表面积异常小或异常大的患者，有人建议用主动脉瓣口面积指数作为诊断指标，也就是用主动脉瓣口面积除以体表面积。然而，这个指标是有争议的，主要是因为目前定义体表面积的算法不一定反映肥胖患者的正常AVA，瓣口面积不随超重的体重而增加。
然而，在儿童、青少年和体型小的成人中，主动脉瓣口面积指数是很重要的，因为当只有中度狭窄时，单独看瓣口面积可能误诊为重度狭窄。
在经胸超声心动图研究中，大约1/3的主动脉瓣狭窄通过主动脉瓣平均压差与主动脉瓣面积的诊断不一致，最常见的是主动脉瓣面积属于严重狭窄，但平均梯度属于轻度或者中度。
为了进一步评估主动脉瓣狭窄的严重程度，建议回顾超声检查常见的错误和运用多模态成像来表现。
现在我们看到的图像会让每一个超声医师都非常满意。从左室长轴切面我们可以看到主动脉瓣叶的开放幅度减小。我们可以通过彩色多普勒看到血流加速。我们可以从我们的短轴上看到主动脉瓣开放面积的减小。我们可以从三维图像中看到主动脉瓣口的严重缩小，连续波多普勒显示超过每秒4米，平均压力梯度大于40毫米汞柱，一切诊断都符合重度主动脉瓣狭窄。
然而现实常常事与愿违。我们在临床中有时会观察到这样的现象：平均压力梯度表明是主动脉瓣轻度狭窄，连续方程法测得的主动脉瓣口面积表明是中度狭窄，而无量纲指数又表明是重度狭窄。那这种情况就是我们今天要介绍的低流量、低压差重度主动脉瓣狭窄。
连续方程法是一种通过测量左室流出道（LVOT）和主动脉瓣口的血流参数来计算主动脉瓣口面积（AVA）的方法。以下是具体的测量步骤：
经典的低流量低压差主动脉瓣狭窄需要满足。
低流量低压差主动脉瓣狭窄还有一种类型是射血分数保留型，即EF＞50%。
现在我们来看这个病例。
这是一名82岁男性，病史为肥厚型心肌病切除术后、房颤、完全性心脏传导阻滞双腔起搏器术后、主动脉狭窄、慢阻肺和结肠肿物。该患者的临床表现为用力时出现进行性呼吸困难。
患者行经胸超声心动图，首先我们直观地看到EF降低，计算的EF为41%。我们可以从胸骨长轴和短轴视图中看到主动脉瓣叶的运动幅度减小，计算的瓣口面积为0.81平方厘米，属于重度主动脉瓣狭窄。然而，我们发现平均压力梯度为33毫米汞柱，我们的最大流速为每秒3.2米。
于是，我们对这个患者进一步采用了多巴酚丁胺负荷超声心动图检查。当对这类患者使用多巴酚丁胺时，我们应该试图分辨这是真性还是假性的重度狭窄。如果是真性的主动脉瓣狭窄，主动脉瓣口面积几乎不会变大，但是压力梯度会显著增加。如果是假性的主动脉瓣狭窄，主动脉瓣口面积会增大，而压力梯度基本保持不变。
让我们看看这个病人的多巴酚丁胺负荷结果。（1mic为1μg/kg/min，是指每分钟每公斤体重的药物含量，多巴酚丁胺的常用剂量范围为2.5至20μg/kg/min）
我们在第一阶段使用低剂量多巴酚丁胺，剂量为5单位。这里我们可以看到主动脉瓣的面积是0.8平方厘米。最大流速为每秒3.4米，我们的每搏量是71，平均梯度是33毫米汞柱。
当我们增加剂量到10单位时，主动脉瓣面积仍为0.8平方厘米。最大流速为每秒3.7米，每搏量增加到了74，平均梯度为35毫米汞柱。
我们继续加量多巴酚丁胺至15个单位，主动脉瓣面积不变。最大流速每秒4.1米。每搏输出量增加到了76。平均梯度现在是39毫米汞柱。
我们本可以就此打住，但我们还是加到了20单位。同样，主动脉瓣面积保持在0.8平方厘米。最大流速每秒4.7米，平均梯度47毫米汞柱。
至此，所有指标都符合了重度的主动脉瓣狭窄。
接下来是专家讨论部分，讲者首先提问大家，是否会对低流量、低梯度的主动脉瓣狭窄患者例行多巴酚丁胺负荷超声心动图，一般都使用多大的计量呢？
一名专家表示，应该对每位低流量、低梯度的主动脉瓣狭窄患者都应用多巴酚丁胺负荷超声心动图，剂量使用20单位。但这样较为费事，对经验不足的医师来讲也较为困难。
本期图文仅供参考学习
责任编辑
如果您喜欢我们的内容，可以点击右上角分享给亲友；如果您想给我们留言，可以直接回复公众号平台；如果您觉得内容对您及亲友有帮助，请关注我们的公众号平台。
指导教师：何怡华教授
图文编辑：解娇阳医生 / 王子云
