有一类特殊的患者，常常因为眼睛反复发炎到眼科就诊，滴用眼药水后缓解不明显。这时我们需要看患者的全身情况，是否合并关节炎、口腔溃疡、口干、外阴溃疡、雷诺现象等，若有则建议患者到风湿免疫科就诊。
风湿病是一类疾病的统称，包括一百多种疾病，往往累及多部位的组织、器官、系统，而眼睛是常见的风湿病受累器官。
巩膜炎是指巩膜的慢性炎症。约25%-50%的巩膜炎患者有相关的系统性疾病，最常见的是类风湿关节炎（10%-18.6%），也可见于肉芽肿性多血管炎（3.8%-8.1%）、复发性多软骨炎（1.6%-6.4%）和炎症性肠炎患者（2.1%-4.1%）。巩膜炎不仅可导致视力丧失，还与类风湿关节炎患者的死亡率增加有关。巩膜炎可累及前巩膜、后巩膜或两者兼累，并可表现为弥漫性、结节性或坏死性。非坏死性巩膜炎很少会导致视力丧失，除非伴有葡萄膜炎或角膜炎。坏死性巩膜炎则会导致巩膜迅速变薄和暴露下层葡萄膜，并与全身性疾病控制不良有关。这是由于严重的血管炎和巩膜外血管床闭合，导致可见区域的巩膜无灌注、梗死和坏死（图2）。巩膜炎患者表现为严重疼痛，累及眼睛和眼眶，辐射到耳朵、头皮、面部和颌。前巩膜炎患者常伴有眼球发红和压痛。坏死性巩膜炎患者可出现极端的巩膜压痛。图2 坏死性巩膜炎伴下层葡萄膜暴露及相关巩膜坏死区域
外周溃疡性角膜炎是指角膜的炎症和溃疡，其特征是靠近角膜缘的角膜间质层变薄，通常呈单侧，呈新月形。炎症和进行性角膜上皮缺损变薄，可导致角膜穿孔。外周溃疡性角膜炎的发生最常与类风湿关节炎有关（1.4%-2.5%），在结节性多动脉炎和肉芽肿性多血管炎中也有报道，另外还可见于副肿瘤天疱疮。生物制剂治疗类风湿关节炎已经降低了角膜并发症的发生率。外周溃疡性角膜炎患者常表现为眼部红肿、疼痛、流泪、畏光、视力下降等症状。随着疾病的进展，呈新月形的角膜溃疡发生，并伴有角膜上皮缺损（图3），周围结膜和巩膜的炎症也很明显。
葡萄膜炎是葡萄膜的炎症，位于外巩膜和内视网膜之间。它是风湿病最常见的眼部表现，葡萄膜炎根据炎症的解剖结构（图1）分为前、中、后、全葡萄膜炎。前葡萄膜炎定义为虹膜和/或睫毛体的炎症。当玻璃体中出现炎症细胞时，诊断为中度葡萄膜炎。如果视网膜和/或脉络膜发炎，则为后葡萄膜炎。如果前葡萄膜、玻璃体、视网膜或脉络膜存在炎症，则诊断为全葡萄膜炎。根据疾病进程，也分为急性、复发或慢性。急性前葡萄膜炎是风湿病患者葡萄膜炎的常见形式。主要指虹膜或前睫状体炎症的突然发作，持续时间少于3个月。强直性脊柱炎是引起急性前葡萄膜炎最常见的风湿病，发生在20%-30%的患者中。此外，还可见于反应性关节炎、炎症性肠病和银屑病关节炎。患者年龄一般在30-40岁之间，大多数人HLA-B27呈阳性，常表现为眼痛、急性畏光发作、流泪、视力模糊（图4）。症状倾向于单侧和复发性。患者常并发白内障形成（7%-28%）、黄斑水肿（高达11%）、继发性青光眼和慢性葡萄膜炎而出现视力丧失。此外，约50%的白塞综合征患者合并葡萄膜炎，主要以后葡萄膜炎和全葡萄膜炎为主，双眼均可累及，临床表现为视物模糊、视力减退、失明、眼球充血、眼球痛、畏光流泪、异物感、飞蚊症和头痛等，致盲率可达25%。单独视盘水肿常常提示脑静脉血栓，由白塞综合征所致的颅内血管病变可导致视野缺损。白塞综合征对眼睛的波及广泛而全面，故应及早诊治、减少致残。
视网膜血管炎是视网膜血管的炎症反应，最常见于系统性红斑狼疮或白塞综合征患者。视网膜血管炎的患者通常由轻度视网膜病变，包括棉絮斑点、血管周围硬渗出物、视网膜出血和血管弯曲（图5），到视网膜小动脉完全闭塞和随后的视网膜梗死。多数视网膜血管炎患者发展为增殖性视网膜病变，常进展为玻璃体出血和视网膜脱离。10%的系统性红斑狼疮患者和高达74%的眼白塞综合征患者均有轻度视网膜病变，而永久性的视力丧失在进展为晚期视网膜血管炎的患者中很常见。视网膜血管炎通常表现为无痛性视力下降。患者可能出现缺血引起的盲点或玻璃体炎引起的飞蚊，黄斑受累的患者可能发展为畸形。视网膜血管炎也有可能是无症状的。因此，对于所有无痛性视力下降的患者应当完善视网膜检查。
干燥综合征是一种针对外分泌腺的进展缓慢、免疫介导的炎症性疾病，引起淋巴细胞浸润，导致口干和眼干。干燥综合征根据有无其他自身免疫性疾病划分为原发性和继发性。约60%的病例是继发性的，类风湿关节炎是干燥综合征最常见的潜在风湿病（10%-33%），其次是系统性红斑狼疮（9.2%），此外在硬皮病和多发性肌炎患者中也有部分报道。患者眼干、没有眼泪，会导致角膜和眼球上的结膜上皮受损，表现为结膜血管的扩张和角膜的不规则外观。患者会表现为眼睛干燥、粗糙或灼烧，严重者可出现内脏累及，如累及肺部可出现肺间质增生渗出进而影响呼吸功能；累及血液系统可出现白细胞、红细胞和血小板减少；累及肾脏出现肾小管酸中毒、电解质紊乱等，还可伴有口干欲饮、反复龋齿、牙齿脱落等。出现上述症状应当及时去风湿免疫科就诊。
结膜炎主要表现为眼部不适感、白色泡沫状分泌物、睑结膜轻度充血或充血不明显，在风湿病中可见于瑞特综合征患者，该类患者典型的临床表现为结膜炎、尿道炎、关节炎三联征。因此，当伴有尿道炎、关节炎、皮肤黏膜损害时可至风湿免疫科进一步排查以便及时治疗。
缺血性视神经病变是指因血供不足而引起的视神经损伤，最常见的全身性疾病是巨细胞动脉炎。约22%的巨细胞动脉炎患者会出现视觉症状，其中12%会出现不可逆的视力丧失。患者常表现为厌食症、持续性颞性头痛、头皮压痛等。21%的巨细胞动脉炎患者出现永久性视力丧失，但没有系统性症状。缺血性视神经病变的视觉表现为无痛、突然失明。总之，患者眼睛反复发炎，若常规治疗效果不好，且合并其他系统性症状，则需到风湿免疫科就诊以明确有无上述7种风湿病。参考文献
[1] Hart C， Ferdinands M， Barnsley L. Ocular complications of rheumatic diseases. Med J Aust. 2017; 206（5）:224-228.
[2] Rosenbaum JT， Dick AD. The Eyes Have it: A Rheumatologist's View of Uveitis. Arthritis Rheumatol. 2018; 70（10）:1533-1543.
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