干燥综合征10年后出现多种自身炎症，如何治疗？

文摘 2024-11-10 19:31 湖南

*仅供医学专业人士阅读参考

自身免疫+自身炎症

撰文丨景胜杰

自身免疫性疾病是由自身免疫系统的功能异常而引起的一类疾病，其特点是机体产生针对自身组织和器官的自身抗体。典型的自身免疫性疾病有干燥综合征（Sjögren's disease， SjD）、类风湿关节炎和系统性红斑狼疮等。而自身炎症性疾病则主要是由先天免疫的问题导致，如成人Still病（ASD）、白塞病（BD）和高安氏动脉炎（TA）等。

但是，自身免疫性疾病和自身炎症性疾病并非完全泾渭分明，大多数结缔组织病都是由自身免疫和自身炎症两方面因素按不同比例混合导致的。近期，International Journal of Rheumatic Diseases就报道了一例合并多种自身炎症表现的干燥综合征患者，可以对两者的关系进一步了解。

干燥综合症10年后出现多种自身炎症表现

患者，女，36岁，10年前曾因眼干到医院就诊。根据异常的Schirmer试验、眼表染色阳性以及血清抗Ro/SSA抗体阳性，诊断为干燥综合征，予以局部润滑治疗。当时患者无任何腺外表现。

10年后，患者再次来院，主诉高热、面部及全身皮疹（图1A）、复发性口腔溃疡（图1B）持续1周余。体检：体温39.5℃，全身散在多处红色斑丘疹，口腔多处溃疡，肝脾肋缘下未触及。

图1：患者的体征表现。

A：面部皮疹；

B：口腔体征，黑箭头示多发口腔溃疡

实验室检查示白细胞增多（12200/mm³，中性粒细胞占98%），肝酶升高（AST 77U/L，ALT 30U/L， LDH 623U/L），CRP 16.2mg/dL，铁蛋白2522ng/mL。CT增强扫描示脾大（图2C），腹主动脉周围软组织密度增高伴旁主动脉淋巴结肿大（图2D）。皮肤活检见中性粒细胞浸润，提示无菌性脓疱。

图1 CT增强扫描，红箭头示软组织密度增高，红箭头头示淋巴结肿大。

此外，患者HLA-A31和HLA-B52等位基因阳性。既往史、个人史、家族史无特殊。查体未见关节痛、葡萄膜炎、生殖器及回盲部溃疡。

该干燥综合征患者合并多种自身炎症表现：

①类似成人Still病的高热、白细胞增多、高铁蛋白血症、肝功能异常和脾大；

②类似白塞病的无菌性脓疱和口腔溃疡

③大血管受累，这些在干燥综合征中并不多见。

自身免疫/炎症性疾病，免疫抑制+抗炎治疗双管齐下

针对患者的临床表现，治疗组进行了以下诊疗：

明确诊断

患者表现为干燥综合征合并多种自身炎症表现，结合辅助检查，排除感染等其他原因，考虑为自身免疫/炎症性疾病所致。

控制全身炎症反应

予以泼尼松50mg/d口服，很快患者体温恢复正常，皮疹、口腔溃疡、脾大、腹主动脉周围炎症等均明显改善，实验室指标白细胞、CRP、肝酶、铁蛋白等也逐渐恢复正常。

长期维持治疗

泼尼松逐渐减量，同时予以秋水仙碱0.5mg/d口服，以减少泼尼松用量和副作用，目前患者病情平稳。针对眼部干燥症状，继续局部使用人工泪液等。

监测疾病活动度

定期随访患者临床症状、体征、实验室指标，必要时行CT、MRI等影像学检查，动态评估疾病活动度，指导维持治疗方案的调整。

预防并发症

长期使用糖皮质激素可能带来骨质疏松、感染等并发症风险，应给予钙剂、维生素D、胃黏膜保护剂等预防，并嘱患者定期监测骨密度。

自身免疫与炎症的分子机制

自身免疫性疾病的发病与T辅助细胞1（Th1）亚群的异常激活有关，基于特定的遗传（如HLA class II基因、IL12A、IRF5、STAT4等多态性）和环境（如病毒感染）因素，Th1细胞通过分泌干扰素-γ（IFNγ）活化细胞毒性T淋巴细胞（CTL），CTL进而诱导腺上皮细胞凋亡，在干燥综合征的发生中起关键作用。Th1细胞的异常活化还可通过IFNγ的过度产生，导致类似成人Still病的巨噬细胞活化综合征（图3）。

HLA class I分子将抗原肽呈递给CTL，激活CTL杀伤感染细胞。一些特定的HLA class I分子如HLA-A31和HLA-B52，可能导致CTL过度激活，介导以中性粒细胞浸润为特征的自身炎症反应（图3）。

图3 解释合并自身炎症表现的干燥综合征的可能发病机制

本例患者携带致病性HLA class I等位基因，这可能是在干燥综合征所致自身免疫基础上，出现独特的自身炎症表现的原因之一。患者经糖皮质激素联合秋水仙碱治疗后，各项症状体征及实验室指标均明显改善。

虽然但是，治疗还是抗炎+免疫抑制

这是一例干燥综合征合并多种自身炎症表现（类似成人Still病、白塞病和大血管炎）的患者。不过也提示在自身免疫性疾病的基础上，特定的遗传背景（如HLA class I等位基因）可能促使自身炎症反应的发生。及时识别自身免疫性疾病患者合并的自身炎症表现，采取糖皮质激素、免疫抑制剂等综合治疗，可取得满意疗效。

也就是说，尽管大多数结缔组织病都是由自身免疫和自身炎症两方面因素按不同比例混合导致的。但在临床治疗过程中，用药并没有特别出奇的地方，只在用药策略上需要有所侧重即可。

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参考文献：

[1]Nakamura H, Nagahata K, Amaike H, Kanda M, Takahashi H. Case report: Autoinflammatory manifestations in a patient with Sjögren's disease. Int J Rheum Dis. 2024;27:e15083. doi:10.1111/1756-185X.15083

责任编辑：卡带

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