70岁患者被痛风石折磨10年，居然还别嘌醇过敏……怎么办？

文摘 2024-11-04 20:03 湖南

*仅供医学专业人士阅读参考

当痛风遇上别嘌醇过敏，怎么办？

撰文：景胜杰

降尿酸药物是痛风治疗的基石，包括别嘌醇、非布司他、丙磺舒等。其中别嘌醇是目前应用最广泛的一线降尿酸药物，临床疗效确切。但有少部分患者在服用别嘌醇后会出现过敏反应，从皮疹、肝损伤到严重的别嘌醇超敏综合征，限制了别嘌醇的使用。

对于有别嘌醇禁忌或过敏史的痛风患者，非布司他、丙磺舒是替代选择，但价格昂贵，长期治疗费用是一个负担。近年来，国内外一些学者尝试采用别嘌醇脱敏治疗，即先给予超低剂量别嘌醇，逐渐递增至治疗剂量，部分病例获得了成功。这为别嘌醇过敏患者重新使用别嘌醇治疗痛风提供了可能。

近期，BMJ Case Reports报道了一例长期未治疗的痛风石性痛风伴高尿酸血症患者，既往曾对别嘌醇和米尿酸氧化酶过敏。面对这一棘手的病例，通过多学科团队合作，为患者制定了个体化别嘌醇脱敏方案，顺利完成脱敏治疗，现将病例报告如下，供大家参考。

10年痛风石折磨，还被别嘌醇“拒之门外”

患者，女性，70多岁。主因“双手、双肘、双膝、双足疼痛、肿胀10年”就我院风湿免疫科门诊。10年前无明显诱因出现双足第一跖趾关节疼痛、肿胀，逐渐累及双手、双肘、双膝关节，伴结节状物形成。曾在当地医院查血尿酸11.2mg/dL，诊断“痛风、高尿酸血症”，给予别嘌醇治疗，服药第2天出现皮疹，遂停药。

后改用尿酸氧化酶治疗，亦出现皮疹、血管性水肿，再次停药。此后未规律进行降尿酸治疗。近年来关节疼痛、肿胀、畸形逐渐加重，关节活动受限，生活质量下降。

既往高血压病史20余年，血压控制欠佳。慢性肾脏病（CKD）3b期。无药物、食物过敏史。

■查体：生命体征平稳，神志清楚，各系统查体未见明显异常。双手掌指关节、腕关节、右肘关节、双膝关节、双足趾关节肿胀、畸形，可见多发结节，质韧，触之不痛，部分可推动，皮肤未见红斑、脱屑、溃疡（图1）。双下肢可见散在陈旧性瘀斑。

图1：患者右手和肘关节多发痛风石

■X线检查示：右肘关节周围可见斑片状钙化影，考虑痛风石（图2）。

图2：右肘关节X线检查

■实验室检查示：血尿酸11.2mg/dL（参考值2.7-7.3mg/dL），血肌酐1.9mg/dL（参考值0.6-1.1mg/dL）。

别嘌醇脱敏，为过敏患者重新打开治疗之门

入院后完善相关检查，排除活动性感染等禁忌证。多学科讨论后考虑行别嘌醇脱敏治疗。制定如下脱敏方案：别嘌醇第1-3天50μg/日，第4天100μg/日，第5天200μg/日，第6天500μg/日，第7天1000μg/日，第8天5000μg/日。患者知情同意后开始实施。

住院期间密切监测患者皮疹、发热、关节疼痛等不良反应，未予任何预防药物。整个脱敏过程顺利，患者耐受性良好。第8天顺利达到目标剂量5000μg/日，未出现皮疹、血管性水肿等过敏反应征象。

脱敏结束后，患者改为口服别嘌醇25mg/日，嘱3个月后随诊，视血尿酸水平、肾功能等指标再行调整。出院时告知避免饮酒、大量饮食高嘌呤食物，多饮水，规律随诊。

难治性痛风治疗的“崭新武器”：个体化别嘌醇脱敏方案

尽管近年来新的降尿酸药物不断问世，痛风的治疗选择日益增多，但在临床实践中别嘌醇仍然是应用最广泛、经济负担最小的一线降尿酸药物。然而，少部分痛风患者会对别嘌醇产生不同程度的过敏反应，限制了别嘌醇的使用。对于难治性痛风或痛风石患者，别嘌醇过敏无疑使治疗难上加难。因此，在耐受性和经济负担允许的前提下，对别嘌醇过敏患者进行脱敏是一个可供考虑的治疗选择。

别嘌醇脱敏的报道始于上世纪70年代，Meyrier首次报告了1例慢性肾病合并严重别嘌醇过敏患者，采用8μg起始，1个月内达到300mg的口服脱敏方案获得成功。此后陆续有学者提出了不同的脱敏方案，主要是起始剂量、递增幅度、达到目标剂量的时间不尽相同。

总体而言，对老年、合并症多或严重过敏反应（如血管性水肿、口腔炎）患者，建议采用更小的初始剂量（6.5-25μg）和更长的递增间隔（3-10天），以提高安全性。而对于单纯荨麻疹患者，也有4天内达到治疗剂量的快速脱敏方案报道。可见，别嘌醇脱敏方案需要根据患者的个体化情况量身定制。

别嘌醇超敏反应的发病机制尚未完全阐明，目前认为主要是氧嘌呤醇（别嘌醇的活性代谢产物）特异性T细胞介导的Ⅳ型变态反应，具有一定的剂量依赖性。携带HLA-B 58.01等位基因和合并CKD是别嘌醇超敏反应的危险因素。因此，对高危患者实施脱敏治疗时，采用超低剂量起始，缓慢递增剂量，避免使用糖皮质激素等免疫抑制剂作为预防用药，或许有助于提高脱敏成功率。

本例患者高龄，合并CKD、高血压等多种并存疾病，曾对别嘌醇、米尿酸氧化酶均发生过严重超敏反应，痛风病程长，关节破坏严重，治疗难度大。面对这一棘手的病例，风湿科与内科、过敏反应科、药学部通力合作，为患者“量身定制”了8天的快速脱敏方案，经严密监测，最终顺利完成，取得了满意效果。这表明，即便对于难治性痛风石伴重度别嘌醇过敏的老年患者，审慎评估，制定合理的脱敏方案，严密观察，仍然有成功实施脱敏、重新使用别嘌醇治疗的可能。

多学科协作，让过敏痛风患者重享“嘌醇”福音

制定别嘌醇脱敏方案需遵循个体化原则，综合考虑患者的年龄、并存疾病、既往过敏反应的严重程度等因素，在超低剂量起始的基础上酌情调整递增幅度和间隔时间。

对于合并CKD、携带HLA-B 58.01等高危因素的患者，建议采用6.5-25μg的超低起始剂量，递增间隔3-10天不等，必要时脱敏过程可以延长至数月，以提高安全性。而对于既往仅有皮疹表现的轻度过敏患者，或无其他危险因素的年轻患者，可考虑相对快速的脱敏方案。

别嘌醇脱敏需在有丰富变态反应治疗经验的专科医师指导下进行，需要多学科协作，住院密切监测不良反应。此外，医患沟通、知情同意也不可或缺。

更多风湿干货

快来“医生站网页版”瞧一瞧👇

长按识别二维码

无需下载

精彩资讯等你来

参考文献：

[1]Abdelnabi M, Sanchez S, Chaisrimaneepan N, Mittal N. Allopurinol desensitisation protocol for chronic untreated tophaceous gout. BMJ Case Rep. 2024;17(4):e259930. Published 2024 Mar 21. doi:10.1136/bcr-2024-259930

责任编辑：卡带

*"医学界"力求所发表内容专业、可靠，但不对内容的准确性做出承诺；请相关各方在采用或以此作为决策依据时另行核查。

↓↓↓点击「阅读原文」学习更多临床技能

http://mp.weixin.qq.com/s?__biz=MzkyMzU1MTk2OQ==&mid=2247638796&idx=1&sn=0ae1449bd1d5413026db09e3272f5bca

医学界风湿免疫频道

关注医学界风湿免疫频道，在这里学习风湿免疫疾病诊治知识，了解前沿新动向！投稿或合作，请联系fs@yxj.org.cn。

最新文章

激素一减量病情就复发，这个风湿病患者可太难了

皮肌炎患者的大疱性皮疹，与什么因素有关？

抗过敏开「地塞米松」，竟可能致敏？

干燥综合征10年后出现多种自身炎症，如何治疗？

看不懂风湿科的常见指标？最全盘点来了！

注射用奥美拉唑：5个配伍要点，医生和护士都要知道！

维生素D3与骨化三醇，如何换算？

如何避免痛风发作？教你这6招

医生十大副业出炉，最高年薪超百万

腰背疼痛十年后首次来到风湿科，很多明星也得了这种病……

不想终身服药？类风湿患者必须要知道的4个治疗标准！

山莨菪碱：用药出现排尿困难，怎么办？

2024医保谈判结束了！四款CAR-T治疗有望打下价格进医保！

怎样预防类风湿关节炎发病？生活中9件事不可忽视！

美国医疗倒数第一，“特朗普医改”能有效吗？

葡萄糖酸钙+地塞米松可致死？盘点4大配伍禁忌！

时隔六年，中国类风湿关节炎指南重磅更新！

干燥综合征这个并发症，患病率高出健康人群 48倍！

常用塞来昔布，这几个“坑”不要踩！

“医学界肥胖频道”上线！携手专家打造权威、专业平台