上百种药物可诱发
撰文：蓝鲸晓虎
血管炎是指血管壁存在炎症性白细胞并伴有管壁结构的反应性损伤，可导致血流减少、血管阻塞，甚至血管永久性狭窄、形成动脉瘤（破裂）等。
药物诱发的血管炎（drug-induced vasculitis, DIV）定义为排除其他原因后由药物或毒素引起的血管炎。DIV通常表现为局限于皮肤血管的轻度自限性事件，常发生于用药后7~10d。据估计，药物诱导的皮肤反应中有10%~20%为血管炎[1]。全身性DIV仅发生在少数长期连续使用某种药物的患者身上，可累及肾脏、肺部和神经系统的中、大型血管，组织病理学表现为纤维蛋白样坏死的血管伴白细胞浸润[2]。
导致血管炎的药物众多，最常见的是抗生素、抗甲状腺药物、抗肿瘤药物及精神类药物等。临床中常见的DIV主要包括2种类型：免疫复合物介导的小血管炎及抗中性粒细胞胞浆抗体（anti-neutrophil cytoplasmic antibody, ANCA）相关血管炎。
DIV主要的治疗方法是立即停止使用相关药物，并根据临床表现进行详细检查及给予支持性治疗，通常临床症状会在停药后的几天到几周内自然消退。本文介绍一例因慢性深静脉血栓形成（DVT）改用达比加群治疗数日后发生的小血管炎。
病例探案
患者男，57岁，有溃疡性结肠炎病史和复发性深静脉血栓形成史，下腔静脉滤器置入术后。血管外科门诊行下肢彩超发现持续性DVT，随后将抗凝方案由华法林改为达比加群。服用达比加群酯后5天，患者因下肢刺痛、瘀点及可触及紫癜2d门诊就诊。
否认皮肤及血液病家族史，否认吸烟、饮酒史。过敏史：奥美拉唑和环丙沙星输液后出现荨麻疹，否认食物过敏史。
入院时体温36.7℃，脉搏68次/分，呼吸16次/分，氧饱和度98%， 血压124/70mmHg，BMI 31kg/m2。头面颈、胸、腹、神经系统查体无明显阳性结果。双下肢2度非凹陷性水肿，足背动脉搏动可触及。皮肤检查可触及紫癜和红色斑疹，累及下肢、腰背、臀部和双下臂向肘部延伸（图1A, B）。
图1.（A）患者双下肢近端弥漫性红紫色斑疹、丘疹；（B）下肢水肿伴双下肢远端出现深红、紫色薄丘疹[3]
皮肤活检示血管周围和间质中性粒细胞分布，伴核碎裂、纤维蛋白样坏死和红细胞外渗。我们还观察到相关的嗜酸性粒细胞和淋巴细胞（图2A, B）。直接免疫荧光结果阴性。
血常规示嗜酸性粒细胞增多0.59×109/L（正常：0.04~0.39），ESR 63mm/h（正常：0~15mm/h），CRP 2.0mg/dL（正常<0.5mg/dL），ANA 1∶160（正常<1∶80）。HIV、乙型和丙型肝炎血清学，血培养，补体，ANCA均为阴性；尿常规及管型检查均未见异常。
胸部X线检查未见异常。
考虑到该患者唯一使用的药物是华法林，且转为达比加群之前已服用5年余，因此除达比加群之外的DIV可能性较小。
根据美国风湿病学会标准，DIV的诊断标准如下：
（1）起病年龄>16岁；
（2）起病时用药；
（3）可触及紫癜；
（4）斑丘疹；
（5）活检可见小静脉和小动脉的组织学变化，伴有血管周围或血管外粒细胞积聚。
5项标准中满足3项时，诊断DIV特异性83.9%，敏感性71%，本例患者满足全部5项诊断标准。
鉴别诊断
治疗
停用达比加群，患者最初开始接受治疗依诺肝素钠1mg/kg，bid静脉给药，然后转为利伐沙班。对于LCV，患者开始接受每日40mg泼尼松（4周内逐渐减量）治疗，辅以外用0.5%氯倍他索乳膏治疗。
结局和随访
血管炎的分类
白细胞碎裂性血管炎的病因有哪些？
LCV的治疗
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[2]Guvenir H, Arikoglu T, Vezir E, Misirlioglu ED. Clinical Phenotypes of Severe Cutaneous Drug Hypersensitivity Reactions. Curr Pharm Des. 2019;25(36):3840-3854.
[3]An J, Garje R, Wanat KA, Leone JP. Dabigatran-related leukocytoclastic vasculitis. BMJ Case Rep. 2017;2017:bcr2016217423.
[4]Jennette JC, Falk RJ, Bacon PA, et al. 2012 revised International Chapel Hill Consensus Conference Nomenclature of Vasculitides. Arthritis Rheum. 2013;65(1):1-11.
[5]卢彦冰. 血管炎的分类及ICD-10编码探讨[J]. 现代医院,2022,22(6):884-886,889.
[6]冉玉平,万慧颖. 皮肤血管炎的病因学[J]. 皮肤病与性病,2008,30(1):11-12.
[71]Radić M, Martinović Kaliterna D, Radić J. Drug-induced vasculitis: a clinical and pathological review. Neth J Med. 2012;70(1):12-7.
责任编辑：卡带
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