看不懂风湿科的常见指标?最全盘点来了!

文摘   2024-11-10 19:31   湖南  
*仅供医学专业人士阅读参考


再也不怕看化验单了!




撰文:卷卷

对很多科室来说,血常规、肝肾功能、凝血功能是常规检查,但对风湿免疫科来说,各种抗体、炎性指标也是常规检查(风湿免疫科?没错!就是在第八版内科书中占比最少,但每句话都是重点,传说中的“风湿免疫科”)。

抗体和炎性指标对风湿免疫病的作用不言而喻,今天界妹就好好理一理这些指标的作用,让大家对它们不再感到害怕!

C反应蛋白(CRP)


首先要介绍的必然是风湿免疫科的“常客”——CRP。

CRP是急性时相反应蛋白之一,1930年美国洛克菲勒研究院AVERY实验室的Tillett和Fransic发现急性感染患者的血清能和肺炎双球菌细胞壁上的C多糖发生沉淀反应,后证实参与反应的是一种蛋白质,故称之为C反应蛋白。
 
 感染指标

众所周知,血清CRP水平是指示细菌感染的一项敏感而客观的指标。细菌感染时,血清CRP的水平可以达到中等度至明显升高,阳性率可达90%以上,而病毒等感染时,CRP水平多正常或轻度升高,因此可以帮助细菌感染与非细菌感染的鉴别诊断。
 
 类风湿关节炎(RA)

此外,除了感染性疾病,CRP在结缔组织病中也有较高的应用价值,如RA、幼年特发性关节炎、系统性血管炎等的活动期均可升高CRP水平是RA早期关节破坏以及判断预后的重要预测指标之一[1]。这就是为什么患者复查时一定要检测CRP的原因,可以监测疾病的活动度!
 
 系统性红斑狼疮(SLE)

特别重要的是CRPSLE疾病活动及感染时CRP均可升高,但升高的水平有所不同,感染时CRP升高往往非常明显,而即使在SLE非常活动期的患者中,CRP也仅轻度升高(一般<60 mg/L)。

然而,无论是否合并感染,SLE合并浆膜炎时CRP却可呈现中度以上升高平均76 mg/L,因此在不合并浆膜炎的SLE患者中,CRP水平对于鉴别SLE疾病活动抑或感染有重要意义。CRP水平越高,存在感染的可能性越高[2]
 
 其他风湿免疫病

此外,在强直性脊柱炎(AS)、银屑病关节炎等疾病的活动期,血浆CRP也可以升高。CRP还与结缔组织病中动脉粥样硬化、骨质疏松等多种并发症相关。
 

红细胞沉降率(ESR)


ESR是指红细胞在一定条件下的沉降速度,一般采用常温状态下(18-25℃)一小时内在血沉管中沉降的距离来表示,ESR在不同疾病中有着不同的变化,较高的ESR可见于炎症性疾病、肿瘤、贫血等。在风湿病中,ESR常常与疾病的严重程度、预后密切相关,也是达标治疗的重要指标。
 
 RA

ESR在RA的分类诊断标准之中,但是ESR升高并不代表就是RA,其常用于评价疾病活动性和治疗反应RA患者疾病活动时往往ESR会明显升高,大部分患者经治疗后达到缓解状态时,ESR正常。
 
 SLE

RA类似,ESR在SLE疾病活动时升高,ESR下降对SLE疾病缓解有重要的提示意义,但是研究表明ESR在SLE患者疾病活动不伴感染与疾病活动伴随感染时无明显差异,对疾病活动与感染无鉴别提示作用[3-4]
 
 干燥综合征(pSS)

因为pSS局部或全身炎症性病变及特征性高球蛋白血症,ESR在pSS中较健康人群显著升高,且研究表明ESR与抗SSA抗体、抗SSB抗体、免疫球蛋白相关。
 
 多发性肌炎/皮肌炎(PM/DM)

发热是PM/DM中最常见的临床表现,升高的ESR与PM/DM病情活动高度相关且为PM/DM预后不良指标之一,高水平的ESR常与间质性肺炎、呼吸衰竭、治疗应答不佳相关。
 
 其他风湿病

  • 在成人Still病中,血清铁蛋白比例显著升高,但并不一定与急性期反应物升高成比例,相比于ESR,CRP的升高更为明显

  • 在系统性硬化症中,大约1/4的患者存在ESR升高,升高的ESR与疾病预后不良相关

  • 此外,晶体性关节炎、银屑病、反应性关节炎及感染性关节炎中,ESR也普遍升高,且与病情评估具有密切关系。

类风湿因子(RF)


看到类风湿因子,许多人自然联想到了类风湿关节炎,毕竟两个词的重合度这么高!没错!RF是最早应用于RA的血清学诊断指标,诊断RA灵敏度高,因此被作为1987年美国风湿病学会(ACR)制定的RA分类诊断标准中唯一的血清学指标。

但有一点需注意,在其他结缔组织病(SS、SLE、硬皮病、混合性结缔组织病等)、感染和肿瘤中,RF也为阳性,故其诊断RA特异性低

抗环瓜氨酸肽(CCP)抗体


CCP抗体是由具备分泌抗CCP抗体功能的浆细胞所分泌的一种环状聚丝蛋白的多肽片段,是以IgG型为主的抗体,由于环瓜氨酸肽能与人体夹膜上皮细胞核周角质颗粒产生作用,从而产生特异性反应
 
CCP抗体是诊断RA新的血清学指标。研究表明,抗CCP抗体诊断RA具有较高的灵敏度和特异性[5],不但基本上能检测出RF所检测出的RA患者,而且还能检测出较多RF不能检测出的RA患者。在其他疾病患者和正常人群B淋巴细胞中不自发分泌,而只有RA患者的B淋巴细胞自发分泌抗CCP抗体,故其诊断RA特异性较高

同时抗CCP抗体阳性的RA患者骨破坏较抗体阴性者严重,提示抗CCP抗体含量与RA的病情严重程度及发展有关。所以,抗CCP抗体是对RF的“查漏补缺”,RF+抗CCP抗体联合检测有助于RA的诊断。
 

抗角蛋白抗体(AKA)


抗CCP抗体和AKA的靶抗原主要为细胞基质聚角蛋白,而该种蛋白成分为RF抗原的主要组成部分,有利于帮助RF对RA的早期诊断AKA的特异度与RF及抗CCP抗体相当,但敏感度明显低下,易漏诊。
 

抗核抗体(ANA)


ANA检测是自身免疫性疾病筛查的首选,ANA是一组对细胞核内的DNA、RNA蛋白或这些物质的分子复合物产生的自身抗体[6]。其对于SLE敏感性最高但特异性较差(不止SLE专属,还可见于健康人、RA、硬皮病、DM、SS等风湿病及感染性疾病),因此常用于临床筛查实验。

在临床诊断中,单独采用ANA作为患者的诊断依据存在一定的误诊及漏诊风险,当患者诊断为ANA阳性后,尚不能确诊,需要综合多种指标对患者进行诊断。
 

抗ENA抗体谱


ENA抗体主要是指可提取核抗原抗体,包含了好几种抗体,每种抗体在疾病诊断过程中所起的作用不同,且有些抗原只存在于某一疾病的发病过程中,能够指示此种疾病。

常用的ENA抗体主要包括抗Sm、U1-RNP、抗SSA/SSB抗体、Jo-1、Scl-70、抗着丝点抗体、和核糖体P蛋白抗体等。
 
  • Sm抗体仅出现于SLE中,因此可将其作为SLE的特异性指标

  • 抗U1-RNP抗体可在多种风湿性疾病中出现,但高滴度抗U1-RNP抗体对混合性结缔组织病有诊断意义。

  • SSA抗体:最常见于SS、也见于SLE、RA等。

  • 抗SSB抗体:常见于SS和SLE。

  • 抗Scl-70抗体:常见于弥漫性进行性系统性硬化症。

  • 抗Jo-1抗体:多见于多肌炎。

  • 抗着丝点抗体:常见于局限型进行性系统性硬化症。

  • 核糖体P蛋白抗体:是SLE的特异性抗体,在其他疾病和正常人中很少见。

  • 抗核小体抗体:主要见于SLE。

  • 抗组蛋白抗体:主要见于药物性狼疮,也可出现在SLE、RA。

因此分离出每种抗原,对自身免疫性疾病患者的诊治和病情确诊非常重要。
 

抗ds-DNA抗体


高浓度的抗ds-DNA抗体仅存在于SLE群体中,因此可作为特异性检测抗体。临床诊治经验发现,抗ds-DNA抗体水平是随着患者的病情而变化的,在患病早期和病情得到控制后,抗ds-DNA抗体水平均处于较低水平。

就是说,抗ds-DNA抗体如果水平高,那诊断为SLE的可能性较大,并且这个指标还可以检测疾病活动度!然而,抗ds-DNA抗体也能存在于RA、SS等风湿病及肝胆疾患中。

ANCA


ANCA的靶抗原有十余种,与临床最相关的是蛋白酶3(PR3)和髓过氧化物酶(MPO),两者与ANCA相关血管炎,即肉芽肿性多血管炎(GPA)、嗜酸性肉芽肿性多血管炎(EGPA)、显微镜下多血管炎(MPA),以及这些疾病的肾脏表现密切相关。

人类白细胞抗原B27(HLA-B27)


自1973年Brewerton和Schlosstein首次报道HLA-B27与AS相关,HLA-B27是目前已知与AS关联最强的基因。90%的AS患者HLA-B27基因检测为阳性。正常人群中只有4%~7%左右,HLA-B27与AS发病密切相关。

小结
在风湿免疫病的诊断中,各类抗体的检测固然重要,但是临床上对抗体的解读需要结合患者临床症状、病史及体征,必要时需横向比对分析。目前在风湿免疫病中,关于新兴抗体的研究还在继续进行,未来期望有更多指标能在风湿免疫病的临床诊疗中发挥更多的作用。

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参考文献
[1] Scott DL. Prognostic factors in early rheumatoid arthritis[J]. Rheumatology (Oxford),2000,39:S24-S29.
[2] Szalai AJ . C-reactive protein ( CRP ) and autoimmune disease: facts and conjectures [J]. Clin Dev Immunol,2004,11:221-226.
[3] 张胜利,林禾,黄烽.系统性自身免疫性风湿病合并感染:C反应蛋白的特殊判定价值[J].中华内科杂志,2020,59(7):489-492.DOI:10.3760/cma.j.cn112138-20191202-00789.
[4] Littlejohn E,Marder W,Lewis E,et al.The ratio of erythrocyte sedimentation rate to C-reactive protein is useful in distinguishing infection from flare in systemic lupus erythematosus patients presenting with fever.Lupus.2018 Jun;27(7):1123-1129.
[5] Huo AP,Lin KC,Chou CT.Predictive  and prognostic value of antinu-clear antibodies and rheumatoid factor in primary Sjogren's syndrome [J].Int  J Rheum Dis,2010,13(1):39-47.
[6] UgurluS,KaracanI,OzdoganH,et al. AB0157Trex1 mutation in the member so fa family with systemicl up use rythema to sus and antipho spholipid syndrome[J]. Annals of the Rheumatic Diseases. 2017,76(Suppl2):1101.

责任编辑:卡带

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