临床思维在重症医学中的作用是什么？重症医学的核心工作内容是什么？
临床思维是指医生在面对重症病人时，对其诊断和治疗过程中的决策和思考过程。它关注重症医学如何针对机体受打击后发展为多器官损害并导致功能改变的过程，探索其机理、特点和规律，并运用学科知识解决重症病人的救治问题。重症医学的核心工作是监测生命体征和支持器官功能，尤其是在患者出现多器官功能障碍时。由于重症病人正处于器官功能不全阶段，因此监测患者生命体征并提供相应的器官支持成为ICU的主要任务。
重症医学起源和发展与分级护理观念有何关系？
重症医学的发展受到了南丁格尔提出分级护理理念的影响。虽然南丁格尔的工作对现代护理实践有深远影响，但重症医学作为一门学科是在20世纪中叶随着医疗技术的进步而逐渐形成的。最初是在战争期间，南丁格尔发现将重症伤员集中管理并早期筛选出来可以显著降低死亡率。这一早期集中管理和重症筛选的理念推动了重症医学的起源和发展，并成为其最根本的理念。
如何确定哪些患者需要纳入重症管理？
重症医学通过分级管理来确定哪些患者需要纳入重症管理。在汶川地震等重大灾害中，重症伤员的救治成功率往往决定了整个群体的救治成果。因此，通过筛选出高风险患者并集中资源对其进行针对性救治，是提高重症患者救治成功率的关键策略。
在重症患者救治中，为什么需要多学科协作？
因为一个标准的重症患者的救治过程中，涉及原发病的多种因素，包括疾病导致的原因以及器官功能损害之间的关联，这就需要跨学科的知识和团队合作。没有一个重症病人仅靠一个专科或医生就能全面处理，必须依靠多学科协作来互通有无，共同解决患者面临的复杂病情。
专科ICU与综合ICU有何区别？
专科ICU通常专注于某一特定类型的重症病人，例如心脏ICU（CCU）或神经科ICU（NICU），并由该领域的专家团队提供护理。而综合ICU（General ICU）则处理各种不同原因导致的重症病人，并且团队成员通常来自多个不同的医学领域。
资质对于重症救治的重要性体现在哪些方面？
资质代表了医生经过培训后的重症救治理念和经验，拥有资质的医生在处理重症病人时能更全面地关注到正在发生的器官功能损害，而不仅仅是原发病因。资质保证了医生具备更先进的重症管理理念，从而能更好地应对重症病人的救治需求。
面对重症病人血管功能损害时，应该如何进行思维决策？
在面对重症病人血管功能损害时，应当依据其病理生理特点来产生对疾病的思考和决策，包括病因导向、目的导向、目标和时间导向以及自然导向等思维路径。同时，对于不同类型的休克，如低容量性、梗阻性和心源性休克，可以通过改善输出来纠正休克，而对于分布性休克，则需要关注组织灌注和微循环指标等。休克的终极目标是改善组织灌注，而不是仅仅改善某些生理指标。
循环休克治疗中应关注哪些关键因素及其风险？
在循环休克治疗过程中，重点关注容量、泵功能和血管张力三个要素，但最终目标是达到组织灌注的改善。在纠正休克的过程中，可能会面临液体过负荷的风险，尤其是肺水肿。尽管中心静脉压不能准确指导液体治疗，但它可以帮助识别液体治疗的风险所在。此外，EGDT虽然曾引起广泛关注，但也有研究认为其有效性有限。尽管EGDT的有效性受到一些研究的质疑，但它确实强调了早期识别和治疗的重要性，通过使用易于获取的生理参数来指导急性循环休克的治疗。
EGDT治疗理念的核心是什么？
EGDT的核心是基于病理生理改变，首先解决患者的负荷问题，包括解决泵的问题和输出问题，再关注组织灌注问题。这个思路简单而有意义，强调在理解这一过程后，不必拘泥于特定数值如中心静脉压或前负荷的具体数值，而是要关注动功能、血管张力等关键指标。
感染性休克病理生理变化及治疗策略应如何调整？如何根据病理生理变化调整液体治疗策略？
感染性休克的病理生理改变主要表现为全身炎症反应导致的血管张力下降和心输出量增加（即所谓的‘高排低阻’状态）。对于感染性休克，如果初始液体复苏不足以恢复足够的血压和组织灌注，去甲肾上腺素因其能够增加血管张力和改善心输出量，常被用作一线血管加压药。传统的感染休克治疗中，首先给予液体治疗，但若容量治疗不能满足需求，将迅速转向血管活性药物的使用，并缩短液体治疗的时间，因为此时主要的问题是相对容量不足。在休克治疗中，要依据病理生理改变来调整液体治疗策略，并密切关注时间线。当患者出现休克指标如血压下降、组织灌注差、乳酸升高时，已错过早期干预阶段，因此必须从医院层面及早筛选和管理高风险病人，通过早期预警评分系统收集数据，根据评分预警病情并采取措施。
如何通过早期预警评分系统管理重症病人？
医院应建立和完善早期预警评分系统，对非ICU病房的病人进行监控和管理，一旦发现重症病人，将其纳入评分体系，并根据评分进行预警和及时干预。这样不仅能够有效管理ICU内的重症病人，还能关注到ICU外有风险的病人，从而降低院内心跳呼吸骤停事件的发生率，实现打造“没有围墙”的ICU理念，让重症理念普及至所有专科医生，并在具体临床实践中做好相关工作。
在目标导向的治疗中，大量液体治疗后是否存在风险？如何合理制定重症患者的治疗目标并有效与家属沟通？
尽管在目标导向治疗过程中可能会使用大量的液体，但通过安全监控发现循环指标、氧合指数和氧分压均保持在正常水平，说明大量液体治疗后并未带来显著风险。重症指标显示病人在逐渐改善，因此，目标导向的治疗是有意义的。当收治重症病人时，医生应首先明确所有治疗方案与治疗目的之间的关联，并尽快（通常在72小时内）与家属讨论治疗目标。治疗目标的设定对方案制定至关重要，以避免因突然停止治疗而让病人家属感到被放弃的尴尬境地。优秀的ICU医生不仅需要依赖指南和共识，更应关注病人的个体化需求，具备以人为本的基本临床思维，并拥有丰富的临床实践经历。
多学科协作在抢救危重症患者中的作用是什么？
多学科协作在抢救危重症患者中起着关键作用。例如，在救治一位患有气性坏疽的小女孩时，烧伤整形科、骨科、妇产科、普外科和泌尿外科等多个科室联合行动，成功处理了创面，并采取介入栓塞等措施控制出血。这表明多学科团队合作对于提高危重病人的生存率至关重要。
实际临床决策应基于全面评估，并结合最新临床指南和专业医生意见，进行个性化分析与治疗方案制定，本文内容仅供参考，如有错误请指出，欢迎各位读者留言讨论！
四川大学华西医院/华西天府医院
主任医师，教授，博士研究生导师
四川大学华西医院重症医学科学科主任
四川大学华西天府医院院长
中华医学会重症医学分会候任主任委员
中国医师协会体外生命支持学会副会长
《中华危重病急救医学》《中华内科杂志》《中华医学杂志（英文版）》《criticalcare medicine（中文版）》编辑。
2020.03被国家卫生健康委、人力资源社会保障部、国家中医药管理局评为“全国卫生健康系统新冠肺炎疫情防控工作先进个人”；2020.09被党中央、国务院、中央军委评为“全国抗击新冠肺炎疫情先进个人”、“全国优秀共产党员”。
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