病例分享 | 体外心肺复苏救治急性心肌梗死并顽固性室颤1例

急性ST段抬高心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）约占急性冠脉综合征（acute coronary syndromes，ACS）的30%，是ACS中最危急的类型^[1]。STEMI早期死亡的最主要原因为心室颤动（ventricular fibrillation，VF）^[2]。目前全球共识早期经皮冠状动脉介入术（percutaneous coronary intervention，PCI）是STEMI的首选治疗，然其合并的VF、心源性休克（cardiogenic shock，CS）、心脏骤停（cardiac arrest，CA）限制了PCI的早期顺利开展。本例基于国产急救转运型体外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）在急诊早期开展体外心肺复苏（extracorporeal cardiopulmonary resuscitation，ECPR），为急诊PCI的成功施行创造了条件，我们报道本例，以提高对该项技术早期应用的认识。

患者，男性，58岁，主因"突发意识丧失20min"于2022年8月16日22:50由120送入本院急诊。既往体健，否认家族病史，否认传染病史及密切接触史，否认输血史，否认药物、食物过敏史，预防接种史不详，否认冶游史，否认手术外伤史。本次于入院前20min无明显诱因突发意识丧失，由家属自行胸外按压，并拨打120，120转运途中心电图提示VF，予电除颤2次并持续胸外按压。患者意识丧失，叹气样呼吸，小便失禁，双侧瞳孔散大、对光反射迟钝，周身皮肤厥冷，大动脉搏动未扪及，血压、外周血氧饱和度未测出，心电图提示VF，立即予电除颤并气管插管、机械通气辅助呼吸，患者多次电除颤，期间有短暂复律，复律心电图提示Ⅰ、aVL、V1~V4导联ST段弓背向上抬高，但自主心律难以维持，床旁超声心动图提示左室壁节段性运动障碍，即时检测（point-of-care testing，POCT）提示心肌酶升高，诊断STEMI、顽固性VF、CS。考虑患者复苏时间长、血流动力学不稳定、虽有短暂复律但难以维持且病因可逆，征得家属同意后启动急诊ECPR，并在生命体征稳定后行急诊PCI治疗。

体格检查：意识丧失，呼之不应，叹气样呼吸，大动脉搏动未扪及，血压、外周血氧饱和度未测出，小便失禁，双侧瞳孔等大同圆，L∶R=4 mm∶4 mm，对光反射迟钝，周身皮肤厥冷，周身可见散在花斑。

2022年8月16日入急诊心电图：VF（图1A）。

除颤后短暂复律心电图：Ⅰ、aVL、V1~V4导联ST段弓背向上抬高（图1B）。

心肺功能5项：肌钙蛋白I 0.54ng/ml，肌红蛋白303ng/ml，肌酸激酶同工酶21.2ng/ml，B型钠尿肽128pg/ml，血浆D-二聚体3410ng/ml。

ECMO置管负荷量肝素应用前活化部分凝血活酶时间31.5s。

ECMO置管负荷量肝素应用后活化部分凝血活酶时间>200s。

图1 患者急诊及住院期间心电图变化

A：入急诊心电图

B：多次电除颤期间短暂复律心电图

C：急诊PCI后1h心电图

D：出院心电图

2022年8月17日急诊PCI冠状动脉支架植入前提示冠状动脉左前降支近段100%闭塞（图2A）。

急诊PCI冠状动脉支架植入后提示冠状动脉左前降支完全再通（图2B）。

PCI术后1h心电图：aVL、V1~V3导联ST段轻度抬高，可见Q波（图1C）。

PCI术后6h心肺功能5项：肌钙蛋白I>30ng/ml，肌红蛋白>500ng/ml，肌酸激酶同工酶>80ng/ml，B型钠尿肽185pg/ml，血浆D-二聚体4410ng/ml。

超声心动图：左室射血分数33%，左室壁节段性运动障碍，左室收缩舒张功能减低，心包积液（少量）。

图2 患者急诊PCI前后冠脉造影结果

A：冠脉支架植入前左前降支近段100%闭塞

B：冠脉支架植入后左前降支完全再通

2022年8月21日超声心动图：左室射血分数48%，左室壁节段性运动障碍，左室收缩舒张功能减低，心包积液（微量）。

2022年8月24日活化部分凝血活酶时间21.8s。心肺功能5项：肌钙蛋白I 0.08ng/ml，肌红蛋白101ng/ml，肌酸激酶同工酶<1.0ng/ml，B型钠尿肽348pg/ml，血浆D-二聚体2290ng/ml。

2022年8月25日心电图：心率84次/min，窦性心律，V1~V3导联可见Q波（图1D）。

诊断及诊断依据：

患者突发意识丧失20min起病，无生命体征，120转运期间及急诊救治期间多次心电图均提示心室颤动，急诊救治期间心电图有短暂复律，复律心电图提示Ⅰ、aVL、V1~V4导联ST段弓背向上抬高，床旁超声心动图提示左室壁节段性运动障碍，POCT提示心肌酶升高，后续PCI提示冠状动脉左前降支近段100%闭塞，诊断STEMI、顽固性VF、CS明确。

鉴别诊断：

需与急性心肌炎、严重心脏瓣膜病、左室流出道梗阻、心包填塞、急性肺动脉栓塞、严重电解质紊乱、中毒性心脏骤停、张力性气胸等鉴别。

2022年8月16日患者家中，患者意识丧失后由家属自行胸外按压。120转运途中，电除颤（双向、200J）2次、持续胸外按压。22:50患者入急诊，电除颤（双向、200J）5次、持续胸外按压、气管插管机械通气辅助呼吸、肾上腺素、利多卡因、胺碘酮。23:05启动急诊ECPR路径。23:14经床旁B超引导下行右侧股静脉置管（21 Fr，MAQUET，BE-PVL 2155）、左侧股动脉置管（15 Fr，MAQUET，BE-PAL 1523），循环管路[MAQUET体外循环套包（BE-PLS 2050）]预充（图3A）。23:30置管完毕，负荷量普通肝素（100U/kg），APTT达标，启动急救转运型ECMO（心肺转流系统滚压式血泵WEL-H5，天津xx医用设备有限公司，注册证编号：国械注准20203100339），初始血流量2.5L/min，吸入氧浓度50%，气流量1.5L/min，初始变温水箱设定温度36℃（图3B）。

图3 急诊体外心肺复苏治疗

A：床旁超声引导下ECMO置管

B：国产急救转运型ECMO顺利转机，ECPR成功施行

2022年8月17日00:35急诊PCI于冠状动脉左前降支植入Promus Premier 2.75mm×28.00mm支架1枚，术后于右侧股动脉置入主动脉内球囊反搏（Intra-Aortic Balloon Pump，IABP）。01:27患者返回急诊重症监护病房（EICU）。ECMO运行总时长4h后患者生命体征平稳，逐渐撤机拔管，余机械通气、IABP、抗凝、抗血小板聚集、抗感染、营养支持及镇痛镇静等治疗维持。

2022年8月18日患者意识恢复。2022年8月19日撤除气管插管、机械通气。2022年8月21日撤除IABP。2022年8月25日出院。

患者出院后，定期随访，目前随访中，无并发症，健康存活。

2022年9月18日心电图：心率77次/min，窦性心律，V1~V2导联Q波，V1~V5导联T波倒置（图4A）。心肺功能5项：肌钙蛋白I<0.05ng/ml，肌红蛋白68.5ng/ml，肌酸激酶同工酶1.2ng/ml，B型钠尿肽135pg/ml，血浆D-二聚体750ng/ml。超声心动图：左室射血分数53%，左室壁节段性运动障碍，左室收缩功能正常低值，心包积液（微量）。

图4 患者不同随访时间心电图变化

A：术后1个月随访

B：术后3个月随访

C：术后6个月随访

D：术后1年随访

2022年11月17日心电图：心率66次/min，窦性心律，V1~V2导联Q波，V1~V3导联T波倒置（图4B）。心肺功能5项：肌钙蛋白I<0.05ng/ml，肌红蛋白66.1ng/ml，肌酸激酶同工酶1.7 ng/ml，B型钠尿肽58.5pg/ml，血浆D-二聚体520ng/ml。超声心动图：左室射血分数58%，左室壁节段性运动不协调。

2023年2月17日心电图：心率78次/min，窦性心律，V1~V2导联Q波，ST-T轻度异常（图4C）。B型钠尿肽20.7pg/ml，血浆D-二聚体420ng/ml。超声心动图：左室射血分数60%，左室壁节段性运动不协调。

2023年8月16日心电图：心率74次/min，窦性心律，V1~V2导联Q波（图4D）。B型钠尿肽16.7pg/ml，血浆D-二聚体165ng/ml。超声心动图：左室射血分数57%，左室侧壁运动幅度稍低。

STEMI是冠心病的严重类型，是致死致残的主要原因，在发达国家发病率明显下降的同时，我国STEMI发病率呈快速增长态势^[3]。STEMI发病早期心律失常较为常见，且与预后密切相关，其中，室性心律失常是最为常见的类型，院前发生导致血液动力学障碍的室性心动过速（ventricular tachycardia，VT）及VF是心脏性猝死的主要原因^[3]。STEMI患者CS发生率为6%~10%，可为STEMI的首发表现，是STEMI患者最主要的死亡原因^[3]。《中国心脏骤停与心肺复苏报告：2022年版》^[4]指出，心脏相关原因是全球CA的最主要原因，其典型表现为STEMI继发VF及CS。为能早期、快速并完全地开通梗死相关动脉，改善患者预后，ECPR成为了该类患者最后的救命稻草^[5]。

ECPR指在潜在的可逆病因能够控制的前提下，对已使用传统心肺复苏不能恢复自主心律或反复CA而不能维持自主心律的患者快速实施静动脉体外膜肺氧合（venoarterial extracorporeal membrane oxygenation，VA-ECMO）、提供暂时的循环及氧合支持的技术^[6]。我国2018年首次发布成人ECPR共识^[6]，并于2023年进行了相关更新^[7]，文中提及，初始心律为VT/VF的CA患者更推荐使用ECPR，且缩短CA患者低流量（即传统心肺复苏）时间有利于改善患者存活及神经功能预后。本例患者ECPR的早期开展也进一步为此提供了证据。

目前全球ECMO市场主要由美国美敦力、德国迈柯唯及索林等占据，我国ECMO仍处于起步阶段，但由于国外市场对我国的技术封锁及目前ECMO应用产生的高昂费用，限制该项技术的普及和早期应用。本例患者采用国产急救转运型ECMO产生费用约为进口ECMO的50%，大大减少了医疗费用的负担，国产ECMO的发展为该项技术的普及提供了可能，国家医保政策的逐步优化也为此提供了保障，ECPR将有望救助更多的患者，降低CA病死率及致残率。

本文报道1例基于国产急救转运型ECMO的ECPR救治STEMI合并顽固性VF、CS的成功案例，并且无并发症存活，目前仍在随访中，提示早期ECPR的开展有利于该类患者的成功救治并改善预后，并且国产ECMO的应用也会降低目前由进口ECMO带来的沉重医疗负担，在此基础上产生的ECPR救治规范也将更适合我国人群，为患者带来福音。