APTT：
1.内源性凝血途径的相关蛋白（XII因子、前激肽释放酶PK、高分子量激肽原HK、XI、IX、VIII因子）
2.共同路径的蛋白（X、V、II和纤维蛋白原）。
3.正常参考值：24-36秒，反应内源性凝血途径，凝血因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ、Ⅻ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅹ及纤维蛋白原减少，肝素使用，纤维蛋白原降解产物增多，DIC会导致延长。使用肝素需要监测。
PT：
1.外源性凝血途径的蛋白（VIIa、组织因子）；
2.共同路径的蛋白（X、V、II和纤维蛋白原）
3.正常参考值：12-16秒，反应外源性凝血途径以及口服抗凝药剂量（比如华法林）控制参考指标。严重肝损伤导致的凝血酶原及各凝血因子生成障碍、维生素K不足（凝血酶原、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ因子合成需VitK，华法林和一些灭鼠药属于维生素K拮抗剂）、大量凝血因子消耗（DIC等）会导致PT时间延长。机体高凝状态时间会缩短。同一份血液在不同的实验室，用不同的ISI试剂检测，PT值结果差异很大，但测的INR值（正常参考值：0.8-1.5）相同，所以INR的参考意义比PT更大，其实就是一个全球统一的可以换算的标准，这也是为什么临床上口服抗凝药物主要参考INR。
TT
评估的是纤维蛋白原的功能，纤维蛋白原降低或异常都会导致TT延长。反映纤维蛋白原转为纤维蛋白的时间，类肝素物质增多、抗凝血酶Ⅲ活性增高、纤维蛋白原异常导致延长。
Fib
增高：急性时相反应蛋白，为冠心病和脑血管病独立危险因素
降低：肝病、药物、遗传
正常参考值：2—4g/L，很多疾病如感染、肿瘤都会导致它升高（因为它不仅是一种凝血因子，同时也是一种急性时相反应蛋白），减少见于大出血、先天纤维蛋白原异常、DIC和严重肝脏疾病。
DD
1.血栓前状态与血栓性疾病的诊断：
活动性深静脉血栓形成与肺栓塞时，D-D显者升高，若D-D〈0.5mg/L，发生急性或活动性血栓形成的可能性较小。
2.继发性与纤溶亢进症的鉴别诊断
FDP
纤维蛋白（原）降解产物测定主要反映是否存在纤溶亢进的临床现象或疾病
抗凝血酶III：反应出血和高凝状态
1、活性增高：见于血友病，口服抗凝剂等。
2、活性降低：见于DIC、肝病、术后、心肌梗塞、心绞痛、脑血管疾病、肾病（从尿中丢失）、深静脉血栓、反复原因不明的血栓形成、肺梗塞、妊高症等疾病。
凝血级联反应
凝血因子的名字：
因子I，纤维蛋白原
因子II，凝血酶原（凝血素）
因子III，组织因子（凝血酶原酶）
因子IV，钙因子（Ca2+）
因子V，促凝血球蛋白原，易变因子
因子VII，转变加速因子前体，促凝血酶原激酶原，辅助促凝血酶原激酶
因子VIII，抗血友病球蛋白A（AHG A），抗血友病因子A（AHF A），血小板辅助因子I，血友病因子VIII或A
因子IX，抗血友病球蛋白B（AHG B），抗血友病因子B（AHF B），血友病因子IX或B
因子X，STUART（-PROWER）-F，自体凝血酶原C
因子XI，ROSENTHAL因子，抗血友病球蛋白C
因子XII，HAGEMAN因子，表面因子
因子XIII，纤维蛋白稳定因子
启动：外源性凝血途径——纤维蛋白的形成
血管受损后组织因子就跑出来找VII因子了，在钙离子等人的帮助下VII因子就变成VIIa因子，然后诱导X因子变成Xa因子，在钙离子和磷脂等人的帮助下新形成的Xa因子和Va因子结合形成凝血酶原酶，将凝血酶原变成凝血酶，然后将纤维蛋白原变成纤维蛋白，随后在钙离子帮助下促使XIII因子变成XIIIa因子，形成纤维蛋白凝块。
如果血管受损后组织因子释放量不足（比如小伤），则最开始参与外源性凝血途径的X因子则会被IX因子取代，随后IXa因子在钙离子和磷脂的作用下形成VIIIa因子，再进一步激活X因子。（VIII因子缺乏导致血友病A，IX因子缺乏导致血友病B，因LACI和EPI的存在外源性凝血途径存在时间很短，主要阻断的是VIIa因子至X因子这一段，但是却不能阻断IX因子这一途径）。
维持：
内源性凝血途径从XI因子开始，在凝血酶（没错这就是外源性凝血途径的产物）的作用下XI因子活化为XIa，在钙离子的帮助下XIa活化IX为IXa。
凝血酶还会通过活化V因子和VIII因子进一步刺激内源性凝血途径，这一过程不需要钙离子和磷脂的参与。
因为外源性凝血途径存在时间很短，所以接下来主要依靠内源性凝血途径维持凝血级联反应。凝血总是从外源性的那一支开始（组织因子和VIIa结合），得到最终的产物---纤维蛋白fibrin后，外源性的这一支就关闭了。
当纤维蛋白形成的时候纤维蛋白溶解就在纤溶酶的作用下开始了。
调节：
抗凝血酶III可以阻断凝血酶、IXa因子、Xa因子、XIa因子活性，但是抗凝血酶III作用缓慢，如果合用肝素，则抗凝血酶III的作用迅速会完成。因此单独的肝素不起作用，单独的抗凝血酶III则作用缓慢，这两者结合则迅速完成抗凝作用，而一旦完成了抑制凝血的作用，肝素则又单独分离出来回到最开始的位置再和抗凝血酶III结合。普通肝素可以作用于凝血过程中的多个因子，但最主要的是增强抗凝血酶III的活性，来灭活X因子与凝血酶。随着肝素的分子量减小，低分子肝素、磺达肝葵钠等则对X因子的灭活要远强于凝血酶原II因子，所以这个时候可以不检测APTT。
蛋白C（维生素K依赖性蛋白）能够使Va因子和VIIIa因子失活。
DIC的诊断标准：
DIC鉴别及治疗
弥散性血管内凝血(DIC)是一种以全身凝血系统激活为特征的疾病，可导致中小型血管血栓阻塞，从而导致器官功能障碍。同时，血小板和凝血因子的持续消耗会导致血小板和凝血因子降低，导致大出血。此外，高水平的纤维蛋白降解产物会影响血小板功能和纤维蛋白交联，从而进一步导致出血。
但是，DIC本身并不是一种疾病，而是继发于导致凝血系统激活的其他潜在疾病。
约35%的严重脓毒症患者会并发弥漫性血管内凝血(DIC)，DIC更常见于G-菌感染患者。
鉴别：
1.脓毒症本身会引起血小板减少，主要原因是血小板生成受损、消耗或破坏增加，以及血小板在脾或内皮细胞表面的扣留，同时脓毒症患者还会出现吞噬血细胞现象。脓毒症时，血管表面也可能发生血小板的激活、消耗和破坏，这是广泛的内皮细胞-血小板相互作用的结果。但是一般不会导致凝血时间的明显延长。
2.血栓性血小板减少性紫癜或溶血性尿毒症综合征凝血时间一般正常，同时D-二聚体会轻微升高。需注意的是，严重脓毒症和DIC患者的ADAMTS-13水平也会降低(原因可能与紊乱的内皮细胞释放大量von Willebrand因子多聚体所致)，所以DIC和血栓性微血管病变之间会有一定程度的重叠。
3.肝素诱导的血小板减少症(HIT)通常不会导致凝血时间异常。
4.严重肝功能衰竭的患者，因血小板会在增大的脾中扣留，同时血小板生成素水平降低，会导致血小板降低。而且血浆中几乎所有凝血因子(除VIII因子和血管性血友病因子)都与肝脏有关。因此血小板减少和低水平凝血因子会导致出血高风险。但是慢性肝衰竭患者的止血系统会得到重新平衡，低水平的天然凝血抑制剂可以平衡低水平的凝血因子，血小板的降低可被高水平的von Willebrand因子所平衡。与DIC患者相比，严重肝病中血小板计数即使下降也通常是稳定的，由于纤溶激活和损害同时存在，纤维蛋白降解产物(如D-二聚体)仅轻度升高。此外，脾肿大和腹水的存在更倾向于肝病。
维生素K可以纠正维生素K依赖性因子，在用药后4到6小时内起作用。
创伤性凝血病：
创伤后最常见的死亡原因是出血和创伤性颅脑损伤(TBI)。创伤性凝血病（Trauma‐induced coagulopathy，TIC）的治疗在这两方面都有重要意义。
创伤后出血存在两种机制：血管损伤引起的解剖性出血和凝血反应引起的出血。
大多数创伤后出血是非凝固性的，而凝固性出血很少见，即使在毛细血管床的水平上也不能形成止血凝块，导致未损伤部位的弥漫性出血，极难通过机械干预来阻止。
大约1/4-1/3的创伤患者存在创伤性凝血病（Trauma‐induced coagulopathy，TIC），其特征是凝血块形成和分解障碍以及整体血管稳态的受损。
激活蛋白C(APC)被认为是TIC的主要发病机制。
完整的内皮具有抗血栓作用，这一特性是由几种介质维持的，包括组织因子途径抑制物、内皮蛋白C受体、内皮糖萼层(EGL)、血栓调节蛋白、一氧化氮和组织型纤溶酶原激活剂。
创伤可以激活神经体液系统，导致儿茶酚胺激增。儿茶酚胺水平的增加导致内皮损伤和糖萼降解，即内皮病。
创伤后的热量损失、产热减少和输液会导致低体温。当核心体温低于33℃时，血小板功能和凝血因子活性显著降低。代谢性酸中毒会导致凝血因子活性降低。酸中毒加速了纤维蛋白原的消耗，却不会影响纤维蛋白原的产生，此时给予碳酸氢钠纠正酸中毒并不能逆转这种凝血障碍。酸中毒的情况下，很多凝血因子活性降低，凝血的起始过程并无明显变化，但是延长了血栓形成时间并降低血栓强度。此外大量输液也会导致稀释性凝血病。
治疗注意：
1.早期（创伤后3h内）使用氨甲环酸能够降低死亡风险。
2.新鲜冰冻血浆(FFP)是一种比晶体液更好的容量替代物，却不能有效的纠正凝血障碍。
3.血小板计数并不能代表血小板功能，此时血小板功能往往受损，但是此时输注血小板不能逆转血小板功能，也不能改善脑损伤患者的预后，甚至可能增加患者死亡率。
脓毒症相关凝血病
诊断标准
当总分≥4分，凝血酶原时间和凝血功能总分>2分（≥3）时，诊断为脓毒症所致凝血障碍。SOFA总分定义为2，大于等于2分最终得分都为2.
（SIC分值及28天死亡率）
脓毒症相关凝血障碍(SIC)评分是一个三变量评分系统，旨在识别可能患有SIC的脓毒症患者，并告知临床医生与每次评分增加相关的死亡率值。这是一个修订后的评分系统，纳入了Sepsis III数据集的新数据。研究人员检查了一系列血液学参数，并通过Logistic回归分析确定血小板计数、INR和SOFA评分可以独立预测死亡率。SIC总评分为4或更高则提示存在SIC，尽管血小板和INR的贡献值必须至少为3。理由是达到该阈值的死亡率急剧上升，这已在多项验证研究中重现。这项工作的局限性是，在衍生性研究中，所有患者都接受了重组血栓调节蛋白的治疗，这可能影响了28天的死亡率。研究作者建议，那些SIC评分较高的患者应评估是否存在DIC。
发病机制
脓毒症相关性凝血障碍的发病机制：凝血酶是激活内皮细胞和血小板的关键介质。凝血酶与蛋白酶激活受体1(PAR1)结合，诱导炎症反应、血栓前改变，并激活血小板聚集。受损的内皮细胞会释放血管生成素2(Ang2)，通过Tie2受体-血管紧张素2受体(ACE2)抵消血管生成素1的抗炎作用。血管生成素2还会增加血管通透性，引起抗凝蛋白的丢失。脓毒症时血管内皮细胞表面血管紧张素转换酶2(ACE2)活性降低，血管紧张素II(Ang II)水平升高，引起血管收缩和炎症反应。
来源 重症医学
▼往期回顾▼
南方医科大学南方医院重症医学科曾振华教授等在Gut Microbes（IF 12.2，小类1区）发表重要研究成果
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