病例分享 | 伴有周围神经损害的劳力型热射病1例

热射病是中暑最严重的类型，指的是高温高湿环境中机体体温调节失衡，产热大于散热，核心体温迅速上升（>40℃），患者出现意识障碍（如谵妄、惊厥、昏迷）及多器官功能障碍（MODS）的严重急性热损伤疾病。分为经典（非劳力型）（classic heatstroke，CHS）和劳力型热射病（exertional heatstroke，EHS）。其中劳力型主要与体力活动有关，常见于年轻人^[1]。神经系统往往最先受累，以意识丧失为主（79.5%），共济失调，失语和偏瘫也较为常见，伴有周围神经系统受损表现的少见报道^[2,3]。本科室救治了1例伴有周围神经损害的EHS患者，联合血浆置换后，患者肌力恢复效果显著，顺利出院，现报道如下。

患者，男性，45岁，2023年5月27日下午（温度37℃，中午小雨，地表温度及湿度高，闷热）跑马拉松，跑步至1h时突然倒地，意识障碍，无抽搐，立即送至就近医院测体温42℃（腋温），瞳孔散大固定6mm，休克状态，结合患者病史，考虑热射病。立即予以注射冰盐水，物理降温，CRRT降温及亚低温治疗等处理，并气管插管，呼吸机辅助呼吸。检查发现患者肝肾功能衰竭，凝血功能异常，心肌酶升高明显，肌钙蛋白升高，并出现抽搐，治疗2d后转入我院急诊ICU。

5月29日入我院体格检查：体温37.2℃，脉搏72次/min，血压90/60mmHg（1mmHg=0.133kPa），去甲肾上腺素0.5μg/（kg·min），SpO₂ 98%（有创呼吸机辅助通气），神志深昏迷，GCS评分=E1VTM1=2T分，瞳孔等大等圆，2mm，对光反射迟钝，角膜反射消失。全身皮肤巩膜黄染明显，颈软，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及大量湿性啰音。心率72次/min，律齐，未闻及心脏杂音。腹软，肠鸣音减弱，右侧大腿可见股静脉临时血透置管，双下肢无水肿。四肢肌力检查不能配合，肌张力不高，双侧病理征阴性。患者既往体健，个人史及家族史均无特殊。

实验室检查：

血常规示：白细胞11×10⁹/L，血红蛋白155g/L，血小板44×10⁹/L，中性粒百分比91.8%；

尿常规示：潜血3+，蛋白3+，酮体+，胆红素+，尿胆原+；

大便常规示：OB+。

肝功能示：总蛋白43.2g/L，白蛋白28.1g/L，总胆红素134.2µmol/L，直接胆红素77µmol/L，ALT 3713.2U/L，AST 3042.5U/L；

肾功能示：尿素升高，肌酐185.9µmol/L（血液净化状态下）。

心肌酶示：肌酸激酶3451.9U/L，肌红蛋白2351.8µg/L；

凝血功能示：PT 27.7s，INR 2.54，APTT 40.2s，FDPs 30.5mg/L，D-二聚体2.97mg/L，ATIII 177.9mg/L。

乳酸：2.39mmol/L，PCT：1.81ng/ml，hs-cTnI：0.27ng/ml。

5月31日腰穿结果示：颅压100mmH₂O，脑脊液常规、生化未见异常。

6月1日TCD脑血流监测：峰流速：87cm/s，PI：1.08（正常）。

量化脑电检测：可见连续背景，相对频带能量红黄为主，无绿色及蓝色波形，波幅可，相对a变异小，光谱熵40~45。

患者6月2日出现发热，CVC血培养示多耐鲍曼不动杆菌及屎肠球菌，肺泡灌洗液先后培养出多耐鲍曼不动杆菌、产气肺炎克雷伯杆菌。肺泡灌洗液NGS示多耐鲍曼不动杆菌、产气肺炎克雷伯杆菌和屎肠球菌。

头部CT未见明显异常；

胸部CT提示：

1.双肺感染性病变，建议抗炎治疗后复查；

2.右肺中叶及右肺下叶支气管内低密度灶：痰栓可能合并支气管闭塞，右肺下叶局限性肺不张；

3.双侧胸腔少量积液并邻近肺组织膨胀不全。

结合患者病史：

①暴露于高温、高湿环境；

②高强度运动（马拉松运动）；

③中枢神经系统表现（昏迷）；

④核心温度超过40℃；

⑤多器官功能障碍（≥2个）（肝脏、肾脏、横纹肌）；

⑥严重凝血功能障碍。

根据病史信息中的任意一条加上临床表现中的任意一条，且不能用其他原因解释时，考虑热射病。

本病需与下列疾病鉴别：脑出血、脑炎、糖尿病酮症酸中毒和脓毒症等疾病鉴别。

结合患者检验检查及影像学结果可以排除，故考虑热射病。

1．神经系统：

当地入院时神志深昏迷，立即降温处理，1h体温降至正常，后维持体温35.9~37℃，降温方式包括：静注冰盐水，降温毯及持续CRRT治疗。使用瑞芬太尼及右美托咪定进行镇痛镇静。6月1日—6月9日，患者脑干反射恢复，6月9日神志转清，可配合睁眼及伸舌，但患者四肢肌力存在异常。具体表现为：6月9日，患者肢体肌力0级，后肌力逐渐恢复至1级，双上肢有握手动作，双下肢脚掌可做伸屈动作。6月14日予以第一次血浆置换，四肢肌力由1级恢复至2级，四肢远端有恢复，双上肢前臂有屈曲动作，双下肢小腿可稍移动。6月16日予以第二次血浆置换，肌力由2级恢复至3级，远端为主，可以弯曲，双下肢可以屈曲，但是不能平行上抬，6月19日予以第三次血浆置换，6月20日肌力由3级恢复至4级，近端明显可以活动，6月23日双上肢可完全上抬，双下肢可上抬，可以跷二郎腿。由于患者气管切开，感觉无法评估。6月26日完善肌电图提示：双侧腓肠肌可见少量正锐波及纤颤电位，轻收缩运动单位时限稍增宽，波幅及多相在正常范围，重收缩运动单位募集减少，呈部分干扰相，呈神经源性损害肌电图表现。余所查肌肌电未见异常。四肢周围神经肌电图提示：部分周围神经（运动及感觉神经）损害（图1）。

图1 四肢周围神经肌电图报告

2．呼吸系统：

患者入院后再次出现发热，根据病原学，先后予以万古霉素，多黏菌素B加头孢哌酮舒巴坦，黏菌素+亚胺培南西司他丁钠抗感染，患者发热好转，同时联合俯卧位改善肺通气，6月17日后，开始停呼吸机辅助呼吸及镇痛镇静药物，神志完全转清。6月20日外出行高压氧治疗。复查肺部CT明显好转，6月27日拔除气管导管。

3．营养支持治疗：

首先使用SP肠内营养，后改TPF+佳立畅+费瑞卡，能量为2200kcal/d，同时予以补充白蛋白。使用莫沙必利及胃复安促胃肠动力治疗。

4．其他治疗：

针对患者存在的几个问题：肝肾功能异常，凝血功能异常，心肌酶学升高，积极予以对症处理，包括维持体内水电解质平衡，纠正凝血功能异常，CRRT及护肝等对症处理。

治疗结果：患者出院时已拔除气切导管，神志清楚，可遵嘱眨眼、点头、转手、抬手，问答可配合。鼻导管吸氧（流量3L/min），间断雾化治疗。

体格检查：体温36.5℃，脉搏84次/min，呼吸17次/min，血压132/68mmHg，SpO₂ 100%。双侧瞳孔3mm，对光反射灵敏，颈软，双肺可闻及散在湿性啰音，心率84次/min，律齐，未闻及明显杂音，腹软，无压痛及反跳痛，四肢肌力可，双上肢肌力5级，双下肢肌力5-级，双下肢无水肿，双侧巴氏征阴性。

随访患者，患者恢复可，可进行简单日常工作。

劳力型热射病，常见于健康年轻人，集中发生在消防员、士兵、运动员和建筑工人等健康人群中^[1]。本例患者即为马拉松运动过程中发生劳力型热射病。结合病史信息及诊断标准，诊断明确。

根据《热射病急诊诊断与治疗专家共识（2021版）》治疗的总体原则："十早一禁"（包括：早降温、早扩容、早血液净化、早镇静、早气管插管、早补液抗凝、早抗炎、早肠内营养、早脱水、早免疫调理；在凝血功能紊乱期禁止手术）：本例患者的救治方案基本符合专家共识推荐，特别是常见的由于识别延误导致的治疗延误在本例患者中也并未发生，患者10余分钟即送入医院进行降温处理。多种病理生理过程参与其发病，目前的"双通道机制"被国内多数学者逐渐认可，即体温升高导致的直接损伤（第一通道）和热暴露所引起继发性损害[第二通道，包括热应激、内毒素血症，引起的全身炎性反应综合征（SIRS）和免疫功能紊乱等]^[4,5]。中南大学吕奔教授团队发现Z-DNA结合蛋白1促进热休克诱导的细胞死亡可能是其发病机制中的另一信号通路^[6]，ACSL4促发铁死亡参与调控劳力型热射病的横纹肌溶解也有报道^[7]。

在劳力型热射病中，可将其临床病程分为三个期：高温-神经系统急性损伤期、血液-酶损伤期（损伤后的24~48h达到高峰）、晚期肾-肝损伤期（持续96h或更久）^[8]。上述病程在本例患者中均可见。Saber对2632例热射病的回顾性分析发现，神经系统表现以意识丧失为主（79.5%），此外，共济失调，失语和偏瘫也较为常见，未提及周围神经系统受损表现的患者^[2]。在中国，对31例临床病例进行汇总分析：患者主要以高热、昏迷和抽搐起病，未见周围神经损害的患者^[9]。可见，热射病导致的周围神经损伤较为少见。

热射病可导致中枢神经系统多部位损害，如小脑、海马、胼胝体、基底节区、大脑皮质及白质和脊髓等^[10]。查阅文献，2015年《热射病致神经系统损害9例临床分析》中，急性脑梗死2例，病程10天以上突发周围神经病变3例。可见热射病所致周围神经病变并不少见，临床上易忽视。3例患者中，以轴索损害为主，感觉和运动均可受累，1例患者出现感觉神经脱髓鞘损害。其中1例患者脑脊液呈明显蛋白-细胞分离现象，结合神经肌电图疑似GBS，其中两例患者给予免疫球蛋白治疗后好转，未予以免疫球蛋白治疗的患者病残程度为5级^[11]。予以丙球治疗后好转也提示，炎性免疫反应参与周围神经损害的发病过程。

通过血浆置换进行热射病的治疗，也已见于其他热射病的病例报道中^[12]。血浆置换的目的在于清除循环中的免疫复合物、补体、炎性因子和毒性物质等。本例患者的特殊之处在于，6月9日患者意识恢复以后，发现其四肢对称性肌力降低。通过血浆置换后，患者肌力恢复显著。在本例患者起病初期完善的腰穿检查未发现脑脊液的异常，而在发病后的1月完善肌电图提示神经源性肌损害，部分周围神经（运动及感觉神经）损害，也基本上符合炎性免疫反应导致的周围神经损害出现的时间窗，唯一的不足在于患者在起病后的2周左右未完善腰穿检查，因此无法排除患者是否合并有急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病（AIDP）的可能性。对于周围神经损害的患者予以血浆置换，可达到与免疫球蛋白治疗同样的效果，目的均为清除循环中的免疫复合物。可见，由于缺乏对热射病导致周围神经损害的认识，或者在疾病早期阶段，予以镇痛镇静，未发现其肌力下降过程，从而忽视热射病所致的周围神经损害，在临床上值得引起大家重视及借鉴。