来源
Intensive Care Med.https://doi.org/10.1007/s00134-024-07478-5 .Ten tips on sepsis-induced thrombocytopenia
如何测量血小板？
血小板计数是每单位体积内血小板的数量， 通常由自动化仪器分析。当计数异常时，需要人工重复计数。血小板计数是严格定量的，但血小板功能障碍可发生在血小板计数低、正常或升高的患者中。血小板的功能可受到药物、内在血小板功能障碍、肾脏或肝脏疾病以及不环境因素的影响。可以测定血小板的功能，血栓弹力能够提供一些定性的结果，但其临床相关性是有争议的。
血小板减少症在脓毒症中很常见，并且与预后相关
血小板减少症(血小板计数< 150,000/μL)在重症监护病房(ICU)患者中很常见，> 55%的脓毒症患者可出现，在感染性休克中发病率更高。约30%的血小板减少性脓毒症患者会出现严重的血小板减少(≤50,000/μL)。脓毒症中的血小板减少与更差的结局相关，如果早期(< 24小时)或持续减少，则具有预后价值。然而，目前尚不清楚，脓毒症中的血小板减少是脓毒症严重程度的指标还是原因。当< 100,000/ µL时，凝血相关并发症的风险增加，临床医生可能会拒绝做一些有创操作或手术治疗。
脓毒症血小板减少的免疫机制
血小板在止血中起着关键作用，但在炎症中也起着关键作用。免疫介导的血小板激活是一种完整的感染反应，血小板与免疫和补体系统相互作用，释放一些物质，可以促进中性粒细胞激活和白细胞募集，并表达模式识别受体，刺激中性粒细胞胞外陷阱的形成。严重血小板减少症与脓毒症患者基因表达改变的宿主免疫失调有关，包括白细胞粘附减少和补体信号增加。
血管完整性-血小板减少症和器官损伤之间的联系
血小板通过优化微血管的屏障功能和减少水和血浆蛋白的外渗来保护血管的完整性，尤其是在炎症状态下。血小板直接阻断血管内壁缝隙，维持内皮结构，并释放可溶性因子，增强内皮屏障功能。脓毒症性血小板减少症患者的内皮支持功能丧失会导致器官水肿和组织出血。
鉴别诊断——脓毒症或其他因素？
脓毒症引起的血小板减少症是一种多因素现象，血小板会在免疫反应中不可逆转地消耗。弥散性血管内凝血(DIC) 和脓毒症相关的反应性噬血细胞症也可以引起血小板减少。虽然脓毒症是血小板减少症的常见原因，但其他的潜在的致命性的一些原因，仍应当排除，比如：肝素诱导的血小板减少症(HIT)、免疫介导的血栓性血小板减少性紫癜(iTTP) 和溶血性尿毒症综合征(HUS)。其他原因包括：药物性血小板减少症、免疫性血小板减少症(ITP)、血液稀释、 假性血小板减少症(一种EDTA引起的体外现象)、 体外装置、潜在的肝脾疾病、恶性肿瘤或骨髓增生性疾病。复查外周血涂片可有助于确定血小板减少症的病因，在特定情况下骨髓穿刺也可帮助明确病原。
抗菌药物可引起血小板减少症
药物性血小板减少，包括抗微生物药物(如万古霉素、抗真菌药物、利奈唑胺、β -内酰胺类药物、环丙沙星)引起的血小板减少占ICU血小板减少病例的10-20%，在药物暴露后5-10天发生严重血小板减少(< 20,000/μL) 并出血时应当考虑。此时，应当停用相关药物。在严重出血的情况下，应当输注血小板，静脉注射免疫球蛋白(IVIG)±皮质类固醇。
脓毒症相关凝血激活和DIC是不一样的
在脓毒症中，免疫和凝血系统被激活。脓毒症的凝血反应是一个连续状态，DIC是一个极端，在DIC中，凝血功能障碍突出而且有害。尽管有广泛的凝血，出血也非常常见，会从注射部位和伤口渗出。对于DIC，并没有特异性的治疗办法，治疗的整体原则是：积极治疗原发病、监测凝血状态、在可能的情况下(至少)进行血栓预防、处理出血或血栓性并发症。
脓毒症中的血小板减少并不一定等同于 DIC。对于此，国际血栓和止血学会(ISTH) DIC评分可能会有所帮助，可帮助进行一些鉴别。
出血的风险不仅仅取决于血小板计数
血小板减少症患者的出血率较高，而且通常严重。虽然严重血小板减少症与出血有关，但相关性并不总是线性的，表明出血风险不仅取决于血小板计数，还取决于其他机制，如内皮功能障碍。在相似的血小板减少情况下，ICU患者出血的发生率和严重程度高于非ICU患者。
血小板减少症并不排除血栓形成
脓毒症是血栓形成的危险因素，即使在血小板减少的患者中也是如此。在一项研究中，没有 血小板减少的患者中有4.5%发生了新的血栓，而血小板减少症患者出现血栓的比例则为7.5%。另一项针对血液恶性肿瘤患者的研究发现，虽然血小板减少≤5万/µL普遍与血栓发生率较低相关，但在ICU患者中血栓发生率增高。目前仍不确定血小板减少患者使用血栓预防药物 是否能降低血栓形成风险。
输注血小板有不同的效果
虽然输血是一种很有吸引力的干预措施，但输血存在风险，而且在增加血小板计数方面往往效率低下， 因此，除非出现出血或血小板减少严重，否则不建议输血。有报道称接受血小板输注的败血症患者死亡率升高，但因果关系尚不清楚。相反，一项预防性血小板输注用于放置中心静脉导管(CVC)的试验发现导管相关出血的差异，表明输注有一定的益处。目前的指南建议，在进行CVC植入和其他低风险手术之前，输血以达到血小板计数> 20,000/µL；在腰椎穿刺和高风险手术之前输血计数> 50,000/µL。
总结
脓毒症中血小板减少症很常见，但仍存在许多不确定性。血小板减少症与出血、输血和死亡率之间的关联遵循 “剂量-反应”模式。血小板减少严重，预后越差，但因果关系尚未确定。
来源 慢慢学重症
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