重症感染与脓毒症为何仍面临较高的死亡率？
尽管现代医疗技术如连续肾脏替代治疗（CRRT）、新型抗生素以及各种支持治疗手段显著进步，但脓毒症的死亡率依然居高不下。尽管有先进的抢救措施（如Sepsis Bundles 3小时和6小时bundle），但临床上许多医生并未充分认识到重症感染的紧迫性和及早识别高危群体的重要性，从而无法有效降低这类感染的死亡率。
如何通过早期识别并针对性地调整抗生素治疗策略改善重症感染患者的预后？
通过对重症感染进行诊断评估，了解其发生部位，探讨药物浓度是否能达到微生物最小抑菌浓度（MIC），以及分析常见病原菌及其耐药性，选择适合的抗菌药物至关重要。此外，尽早识别高危人群，并据此适时调整抗生素治疗方案，有望提升患者的生存率和恢复情况。
ICU内最常见的感染种类及其病原菌的特点是什么？如何应对CRKP、CRE等革兰氏阴性菌耐药性较强的感染？
在ICU环境中，最常见的感染主要包括肺部感染、腹腔感染、血流感染和皮肤软组织感染，其中革兰氏阴性菌感染占比最高且耐药率较高。特别是CRKP、CRE和产AmpC酶的菌株和产金属酶的菌株等耐药细菌引发的感染具有极高的致死风险，因此应引起高度关注。针对CRKP、CRE等革兰氏阴性菌耐药性强的感染，可能需要采取联合用药的方式。例如，对于碳青霉烯类抗生素耐药的细菌，可采用如阿维巴坦之类的抑制剂进行治疗；而对于产金属酶的肠杆菌科细菌，常规的抗菌药物可能无效，需寻求更为特殊的治疗方法。同时，由于这些耐药菌对免疫系统的破坏尤为明显，患者的整体健康状况和器官功能对其预后的影响不容忽视。
如何识别并处理重症CAP（社区获得性肺炎）？
在遇到急性加重的社区获得性肺炎时，可通过监测氧气饱和度及动脉血气分析数据来识别重症情况。若患者的氧合指数低于150或出现严重的呼吸急促与需要插管上呼吸机的症状，以及已呈现血管活性药物依赖以维持血压的状态，则表明该患者属于重症CAP，此时应根据病原学检测结果调整合适的抗生素治疗，并优先采用更为有效的治疗方案。
什么是柏林定义及其在ARDS诊断中的作用是什么？
柏林定义是一套用于区分轻、中、重度急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的标准，适用于当前关于ARDS的新定义和指南。通过对患者进行一系列指标（如氧合指数）的测量和分级，医生可准确地判断患者是否患有ARDS以及其病情严重程度，从而采取针对性的治疗措施，特别是在早期干预以降低重症感染导致的死亡率。
新型定义下的氧合指数计算方法及其意义是什么？
根据最新定义，氧合指数（PaO2/FiO2）用于确定肺部氧合状况。此外，不再需要对海拔高度进行修正，并强调经过培训后的超声检查可以作为胸部X线或CT扫描的有效替代方式，用于区分肺水肿引起的低氧血症与由肺实质渗出浸润造成的氧合不良。这些改变有助于提高对重症患者病情的认知准确性，以便于早期诊断并启动有效治疗。
在面对重症感染时，为何评估和选用适合的抗菌药物至关重要？
在评估重症患者的肝肾功能和其他相关代谢状况后，合理选择抗菌药物至关重要。例如，某些药物如万古霉素可能存在剂量调整问题以适应肾功能不全的患者，剂量不足可能导致局部药物浓度不足。因此，结合患者的临床表现、病原学证据和实验室检测结果，制定个体化的抗菌治疗方案，同时注重病灶清除的重要性，确保疗效最大化并避免掩盖症状。此外，尽早收集病原学样本进行培养和鉴定，有助于正确选择药物类型及优化治疗策略。
高龄及慢性疾病如何影响脓毒症的发生与治疗？
在脓毒症的高危人群中，尤其是65岁以上并伴有慢性疾病的老年人，其发病率是普通人群的13倍以上。这些高危因素包括免疫功能低下、入住ICU等。针对这类患者，需特别关注他们的病灶致病菌特点，以便选择覆盖可能的耐药菌的初始抗菌药物。例如，重症CAP（社区获得性肺炎）中，普通人群主要由肺炎链球菌引起，氨苄西林或头孢菌素类可能是合适的选择。然而，一旦遇到因基础疾病导致的快速进展至重症的病例，可能出现如嗜麦芽窄食单胞菌这样的非典型病原体或真菌感染，此时应考虑针对性更强的抗菌方案。
如何针对不同感染部位和病原体选择合适的抗菌药物？
对于不同感染部位和病原体，需要进行经验性判断并结合流行病学数据和耐药状况选择适宜的抗菌药物。比如，肺部感染既可能存在阳性菌也可能存在阴性菌，其中阴性菌占比更高；泌尿系统感染则通常以大肠埃希菌为主。针对不同部位和类型的感染，药物的选择应基于病原体对药物的敏感性，以保证更有效的治疗效果。
如何有效地处理重症感染并确保疗效与安全性？
重症感染的治疗策略首先包括评估感染的发生及其严重程度，通过器官功能支持与免疫调理相结合的方式消除病灶。在抗菌药物使用上，强调早期干预和合理用药，如根据药代动力学特点确定初始用药时机、联合用药以及个体化剂量调整等。此外，监测至关重要，避免过度或不足使用抗生素，特别是在初次诊断疑似感染时，可通过动态检测生物标志物如PCT水平指导抗生素的应用及其调整。
实际临床决策应基于全面评估，并结合最新临床指南和专业医生意见，进行个性化分析与治疗方案制定，本文内容仅供参考，如有错误请指出，欢迎各位读者留言讨论！
张西京
中国人民解放军空军军医大学第一附属医院
主任医师、教授
博士研究生导师、教育部长江学者
重症医学科主任
中华医学会重症医学分会常委兼秘书长
中国医师协会重症医师分会常委
陕西省医学会理事
陕西省医师协会重症医师分会会长
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