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在上海市嘉定区中医医院的“黄煌经方包斐丰工作室”，冬日的阳光透过窗帘的缝隙，洒在了包老师的诊室里。2024年12月3日，这里又迎来了新老病人的陆续造访，包老师依旧以他那亲切如老友般的问候开启了问诊。
“最近感觉怎么样？”包老师问道。
“好多了，咳嗽少了，喉咙痰也少了！”一位复诊的中年女性患者带着笑容回答。
“嗯！这次你说话气也足不少，上次说话说到后面声音都没了！”包老师细心地观察着患者的变化。
“哈哈，确实，最近心慌也好很多，不太慌了。这药刚吃时几天，会感觉胃口不太好，觉得身体里水分有减少，但过几天又恢复了。”
“对，嘴干等情况，说明你体内水饮情况在减少，是好现象。”包老师温和地解释着。
“这药吃着啥味道？能说出来吗？”
“酸、麻、涩！”患者回答。
“不错，五味子、细辛、麻黄的味道都讲出来了！哈哈哈！”包老师笑着肯定患者的感受。
包老师效不更方，继用原方减半服，即1剂药分2天服用。
在轻松愉快的交谈中，我翻阅着这位患者上次就诊的笔记，思绪回到了两周前。
那时，L女士刚进诊室，急促的咳嗽声便随之而入。她的到来，无疑是为了治疗那困扰她的咳嗽。
患者自述有哮喘病史，最近咳嗽严重，喘得厉害，白天咳，夜里不咳。喉咙痰多、痰黏，痰色透明夹白，“喉咙里有痰顶着”。清涕多，嗅觉不灵，喉咙不痛。心慌，手脚冰冷。睡眠质量不好，晨起感觉无力、腿软。小便量少，口不干。
观察患者：中年，体形中等偏瘦，肤白黄，大眼，双眼皮；舌胖大水润有齿痕，地图舌，舌尖满布红点；腹软，腹部有振水音；手凉，脉细；气急，呼吸短促，咳嗽时有痰鸣音。
经过望闻问切以及腹诊，包老师胸有成竹地给病人写下药方：麻黄、生姜、五味子、细辛、姜半夏、紫菀、款冬花、射干、红枣、葶苈子——射干麻黄汤合葶苈大枣泻肺汤，14剂，自煎。
药方开好后，包老师仔细交待病人：“煎药时药罐盖子一定要半开状，让蒸汽外散。生冷、水果少吃。”
短暂的午餐后，包老师无缝衔接地开始了下午的病案复盘环节。他详细讲解了这个病人的病情和治疗方案：“这个病人患哮喘十多年，喘得厉害。之前哮喘症状已好些，2周前可能有点感冒，又复发了。我给她用了射干麻黄汤合葶苈大枣泻肺汤。这两个方的组合，适用于痰液、鼻涕清稀，嗅觉不灵敏，喉间有水鸡声，咳喘，说话气短，有痰饮、水饮在体内的人。直观的辨别点在她的舌头胖大水润、地图舌，胃内振水音，手凉，脉细。麻黄、半夏、干姜、细辛、五味子，这些药的药证都在里面。”
包老师停顿了一下，继续说：“你们注意到没有？这个病人在咳嗽时，我们明显能听到她喉咙里有痰鸣音，而且她说痰是清稀的、白的，量多，咳起来喘得厉害。”学员们纷纷点头。
包老师给我们详细讲解射干麻黄汤的经典方证来：“‘喉中水鸡声’是射干麻黄汤应用的特异性指征，多见于哮喘和喘息性支气管炎，本案患者的喉中哮鸣音，就是我用此方的抓手。射干麻黄汤出自《金匮要略》肺痿肺痈咳嗽上气病篇。‘咳而上气，喉中水鸡声，射干麻黄汤主之’，条文描述了一个病人咳嗽气逆，咽喉中不断有痰鸣声的生动形象。恩师黄煌先生曾经提到：喉中水鸡声是一种形象比喻，提示病人呼吸道狭窄和分泌物增多。麻黄可以解除呼吸道痉挛，射干则能减少呼吸道分泌。这首方可宣肺下气，化痰除饮，症状较局限于咽喉、气管和肺部。”
包老师特别讲解了麻黄使用的注意事项。“我们通常讲‘中病即止’。一般有麻黄的方子，不能长用。病人症状改善了，就要改方、换方。但这个病人是个慢性病，不一定完全按照书上的‘中病即止’。是否换方，要根据患者当下的情况来决定。”
“这个病人哮喘10多年了，想通过这几贴药，就把她的痰饮彻底去除，显然是有难度的。虽然她现在症状有改善，但尚未痊愈，所以我采取原方减半服用的方法。这样麻黄的量相对较小，还是比较安全的。如果患者是个老年男性，或有心脏问题，或有小便滴滴答答的前列腺问题，麻黄使用就要小心。但这个病人总体来讲没有出现其他问题。我问她睡眠怎么样？她说好的；问她心慌不慌？她说不慌，说明麻黄容易带来的副反应她都没有，相对安全。一开始服药食欲下降，后来又好了，说明身体对药耐受了。问她嘴巴干不干？说干，那是个好现象，是饮邪渐去的表现。从这个案例来看，射干麻黄汤的疗效不错。”
包老师一气呵成，继续讲解葶苈大枣泻肺汤。“葶苈大枣泻肺汤方证的点就更多了，此方同样出自《金匮要略》肺痿肺痈咳嗽上气病篇，‘肺痈胸满胀，一身面目浮肿，鼻塞清涕出，不闻香臭酸辛，咳逆上气，喘鸣迫塞，葶苈大枣泻肺汤主之。’这个条文描写了一个清水鼻涕多、痰涎多、嗅觉功能下降，且咳逆上气，喘咳之人。本案合方的‘榫卯点’，就是两个方证中都有的 ‘咳逆上气’，有是证，合是方，故而，我合上了葶苈大枣泻肺汤。《金匮要略》里的方子，很多是对病用方，本案的辨证思路，就是黄煌经方医学体系中的方病相应。”哦，果然，方证相应了，疗效就是显著！
在这个冬日的午后，包老师的诊室里，不仅是药香弥漫，更是智慧与经验的传承。每一位患者的康复，都是对传统经方医学的一次深刻诠释。
学员简介：
上海市嘉定区中医院 黄煌经方包斐丰工作室简介：
为推广经方医学传承与应用，促进中医药诊疗能力再上新台阶，4月23日，黄煌经方包斐丰工作室于上海市嘉定区中医医院正式启动。
工作室以推广经方医学为己任，致力于将中医诊疗能力提升至新的高度。点击下方链接查看详情↓
喜讯：上海市嘉定区中医医院“黄煌经方包斐丰工作室”正式启动！
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文中医案和方药仅供医学专业人员研究讨论之用，患者和家属不可冒险使用，因疾病复杂、病情多变，诊断和治疗要到正规医疗机构就诊。
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