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一、病例
H某，男，38岁，174cm，70kg，2024.9.15首诊。
主诉：痔疮伴肛周瘙痒3个月。
3个月前因为混合痔出现排便次数多，大便日2-3次，便不尽，便后易出血，伴肛周灼热瘙痒明显。睡前偶有抽筋，容易拉肚子，平时有脚气，怕热多汗。晚上睡觉醒来觉口干口苦，容易胃胀，有牙龈出血，但不经常出现。
既往史：肺结节，脂肪肝，2015年患肺结核，母有2-DM。
体征：体型偏壮，眼睑、唇、鼻部三角区红润，面部及头发油亮，舌质红，苔黄，脉滑。腹部略膨隆叩诊鼓音，腹肌紧张度中等，存在抵抗感，心下部位有痞满感。
辨证分析：
l体质辨识：患者肌肉坚紧，面红，眼红，舌红，苔黄，多汗怕热，属黄芩体质，内有伏热，提示热盛于内。唇色深红，考虑“黄芩唇”。舌红苔黄，舌质坚老，舌面干，考虑“黄连舌”。
l症状分析：下利、肛周灼热、脚气，反映下焦湿热;凡心下者，必黄连黄芩同用。
l舌红苔黄脉滑数：佐证体内湿热并存，需清热利湿。
黄芩擅治出血且治痹；黄连除烦且止利；栀子擅治粘膜充血；黄柏+栀子，主治身黄发热。
《伤寒论》芩连主治烦热而心下痞，亦治热利。
处方：葛根芩连汤+白头翁汤+黄连解毒汤加味
葛根50g，黄芩15g，黄连15g，生甘草10g，白头翁10g，秦皮15g，黄柏15g，生栀子10g，升麻10g，当归5g。14帖。
2024.10.13二诊：服药后大便通畅，不成形，日2次，肛门灼热痒感明显减轻，感觉臀部(腹股沟)易出汗，白天不疲劳，脚气偶尔会痒，脱皮，大便出血已无。原方20帖，1/2服法。
2024.11.3三诊：肛周湿疹已完全好了，大便每天都有，痔疮未出血。
二、本案使用黄连解毒汤的抓手
l体质特征：患者体格强健，面红，眼睑充血，唇舌红，苔黄。
l症状：身热多汗，肛周湿疹、足癣，提示体内湿热并存，黄连解毒汤能清热除湿。
l脉象分析：脉滑数，反映体内有热邪，黄连解毒汤中的黄连、黄芩等药材能有效清热解毒。
l综合判断：结合患者体质、症状及脉象，黄连解毒汤成为治疗下焦湿热、清热解毒的理想选择。
三、关于加味
l当归疏通血分，升麻疏通气分。
l当归用于治疗肛肠病时，常与升麻配伍。如乙字汤、补中益气汤。
四、合方抓手
l葛芩连：经典的热利方，此方清热止泻，针对壮实、多汗、怕热、食欲旺盛人群，尤其适用于项背强、腹泻或粘臭便情况。
本案中患者体壮、面红油腻、腹泻、 怕热汗多、脉滑，其面证、脉证有特异性。
l白头翁汤：经典的厥阴病方。此方清热解毒，适用人群有面垢暗红/烦热/肠热/下体湿热/舌红脉滑等症状。
本案中患者面红/怕热多汗，下利/肛周灼热瘙痒、脚气/舌红脉滑，符合白头翁汤适用人群。
五、方证鉴别
黄连解毒汤和桂枝茯苓丸证均有面红充血表现，但桂枝茯苓丸适用于体质偏实、有瘀血特征的患者；黄连解毒汤适合用于适用于体质偏热、实热证明显的患者。
六、点评
梅老师：我治妇科病较好，单用黄连解毒汤的机会不多，但黄连解毒汤合四物汤即温清饮在治疗月经病、带下病效果非常好，但病人反映很苦，还有些人会胃不适。有2个小技巧，病对证，刚开始服药时无明显口苦等不适感，当患者病情减轻，会越吃越苦，这时需减量。另外还可做成丸剂。
葛芩连白头翁都能治下利，葛芩连汤头面部症状明显，项背强，身体困重，腹泻可程常态化，发病不太急而白头翁汤发病较急，偏盆腔、肠道症状重，肠热重，肛门重坠感明显，泻下血便，口渴感更明显，比葛根芩连汤的肠道症状更严重些，针对痢疾，肠癌等较多。当归升麻是常见的药对，共同方证是咽喉痛，咽喉不利，排脓血，孔窍类的热毒症，推测该药对可用于局部的肿痛、出血等症。
包老师：三方均是治热利的苦寒方，怎么辨别寒热？应关注病人头面部的粘膜是否充血，眼睑是否红。牙龈有无出血，咽喉红不红。还包括月经出血，肛门病变等情况。大便是否黏腻，臭、出血。关注局部的温度，如腹部温度是寒是热？可用体温枪测脐周温度，从多维度决定是寒是热。
本案已于周五沪杭经方汇做分享，感兴趣的朋友可以关注后面的回放
学员简介：
高艳霞，现就职于杭州上城区丁兰街道社区卫生服务中心，全科主任医师，现跟诊于包斐丰老师处学习经方。
免责声明
Disclaimer
文中医案和方药仅供医学专业人员研究讨论之用，患者和家属不可冒险使用，因疾病复杂、病情多变，诊断和治疗要到正规医疗机构就诊。
--THE END--
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