手部湿疹反复发作、病程迁延、治疗困难，如何破局？
手部湿疹是一类发生于手部的炎症性皮肤病，包括了表现为红斑、丘疹、水疱等原发皮损及糜烂、渗出、鳞屑、结痂、苔藓样变、角化过度、皲裂等继发皮损，伴有或无瘙痒等症状的手部湿疹皮炎样改变。作为一种临床常见病、多发病，手部湿疹一般人群发病率0.5%～0.8%，女性发病率高于男性。
该病临床表现多样、病程迁延、治疗困难，累及人体中频繁与外界环境接触的手部，可对患者的生活、工作、心理状态造成严重影响[1]。本文将聚焦《中国手部湿疹诊疗专家共识（2021版）》（以下简称“共识”），详细解读手部湿疹的病因、分类、诊断及治疗方法，探索手部湿疹的优化治疗策略。
共识指出，手部湿疹病因复杂，可分为内源性和外源性，内源性因素主要包括遗传因素、特应性体质、精神状态、激素水平、机体免疫状态、微量元素变化等[1]。而外源性因素多为接触因素和机械损伤，通常包括[1]：
接触性变应原，如金属制品（镍、铬、钴）、天然橡胶、芳香剂、食物蛋白（生肉、动物内脏、谷物）等；
接触性刺激物，如酸、碱、有机溶剂或其他化学制品等强刺激物，或水、肥皂、洗涤剂、机油、印刷品等弱刺激物；
机械损伤，如外伤、搔抓、长期摩擦等。
根据病因学分类，手部湿疹主要可分为外源性与内源性手部湿疹，外源性手部湿疹包括刺激性接触性皮炎（ICD）、变应性接触性皮炎（ACD）、接触性荨麻疹（CU）/蛋白接触性皮炎（PCD）；内源性手部湿疹包括特应性手部湿疹（AHE）、内源性水疱型手部湿疹、内源性角化型手部湿疹[1]。此外，还有混合性手部湿疹和未分类手部湿疹[1]。
目前手部湿疹的发病机制尚不清楚，且不同亚型的发病机制存在差异。一般认为ACD由Ⅳ型超敏反应引起，而ICD则由外源刺激物诱发的细胞毒作用导致，聚丝蛋白基因突变、角质层脂质及神经酰胺含量下降、经表皮失水率增多以及皮肤菌群定植率升高可能与AHE的发病相关[1]。
共识指出，明确病因对手部湿疹的治疗至关重要。因此，诊断时应优先采用病因学分类[1]。具体表现为详细询问病史，包括职业、发病时间、可疑变应原接触史、加重或缓解因素、神经精神状态、特应性体质及其他皮肤病如银屑病史等。同时，应尽量明确发病与可疑暴露史之间的关系（包括家庭环境及工作场所中的接触史），注意湿手作业的情况。明确病程为急性或慢性，对于间歇性发作的患者记录其发作周期，必要时可使用严重度评分表评估病情严重程度。
此外，对于初诊的手部湿疹患者应进行详细的全身皮肤检查，对皮损的部位（如手掌、手背、指间、腕部或身体其他部位）、形态（干燥、红斑、水疱、鳞屑、角化等）、严重程度（轻、中、重）进行描述，并注意皮损可随时间发生变化，注意检查双足[1]。
值得一提的是，手部湿疹的临床表现、皮损形态与病因之间不存在明确对应关系，因此不应仅凭体检所见的形态特征对患者进行诊断，还应结合辅助检查结果综合判断。目前临床上可用于手部湿疹的辅助检查手段包括斑贴试验、点刺试验、特异性IgE测定、感染相关检查、皮肤组织病理检查和皮肤镜检查。其中，斑贴试验可明确潜在的致敏因素，建议对所有手部湿疹患者做；点刺试验主要用于诊断CU/PCD；特异性IgE测定主要用于明确特应性体质；感染相关检查（真菌涂片或真菌培养检查）可以排除原发或继发真菌感染；皮肤组织病理检查和皮肤镜检查可为鉴别提供参考[1]。
手部湿疹常常难以治愈并反复发作，对患者的身心影响较大，因此健康教育及完善的预防措施尤为重要。共识强调，预防的重点是手部皮肤保护，避免接触刺激物/变应原，加强润肤保湿[1]。患者可以合理使用手套，同时合理使用润肤剂，保持皮肤湿润，尽量避免清洁力度大的洗涤剂洗手，选用温水或温和的洗护产品[1]。
在药物治疗方面，共识推荐的治疗方案主要包括局部药物治疗和系统药物治疗[1]。其中，局部药物治疗通常是湿疹治疗的主要手段[2]，手部湿疹局部治疗药物主要包括外用糖皮质激素（TCS）、外用钙调磷酸酶抑制剂（TCI）等[1]。那么如何合理地选择局部治疗药物才能改善手部湿疹症状、减少疾病复发呢？
共识指出，皮肤屏障功能受损是手部湿疹反复发作的中心环节。具体体现在，皮肤暴露于刺激物和变应原后激活体内炎症反应，启动固有免疫细胞并活化T细胞，释放多种炎症因子和趋化因子，导致组织细胞损伤并加剧皮肤屏障破坏；而屏障功能下降后又使得外界物质及病原微生物更易进入皮肤，加重组织损伤及炎症反应，形成恶性循环[1]。因此，抗炎联合抗感染治疗，同时实现消炎和抑菌，或是修护受损皮肤屏障、阻断病情迁延反复的关键治疗措施。
曲安奈德益康唑乳膏是一种含有TCS和抗真菌药物的复方外用制剂，其所含的中效糖皮质激素曲安奈德具有抗炎、止痒及抗过敏作用，抗真菌药硝酸益康唑则具有广谱抗真菌/细菌双重作用，对皮肤癣菌、霉菌和酵母菌（如念珠菌）等有抗菌活性，对某些革兰阳性菌也有效[3,4]。循证证据显示，曲安奈德益康唑治疗皮炎湿疹类疾病有效性及耐受性均良好。试验表明，曲安奈德益康唑乳膏可显著减轻湿疹皮炎患者瘙痒症状，尤其对金葡菌感染湿疹有效，其治疗皮炎湿疹，比单用曲安奈德显著提高有效率和痊愈率，与单用其他TCS（如糠酸莫米松、氢化可的松）和复方制剂（如氟轻松／新霉素）相比，疗效显著更好[3]。此外，曲安奈德益康唑乳膏用于皮炎湿疹类疾病治疗，多年临床使用安全性良好[3]，可成为治疗手部湿疹安全、有效的选择。
总结
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