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撰文 | 桂枝
过去，由于人们对于银屑病的认识不足，根据银屑病类似牛皮的硬厚、鳞状皮损而称之为“牛皮癣”。渐渐地，人们认识到银屑病是一种免疫介导的炎症性疾病，随着分子生物等技术进步，人们开始“狙击”发病机制的各个环节，开发了多种生物制剂和小分子药物，银屑病诊疗进入到了靶向治疗时代。
近期，中华医学会皮肤性病学分会发布了《中国银屑病生物制剂与小分子药物治疗指南（2024）》，医学界皮肤频道特邀空军军医大学西京医院王刚教授莅临“执笔者说”栏目，带来了新版指南背后的故事～
王刚教授分享到，国内专家组在2019年形成了《中国银屑病生物治疗专家共识（2019）》，到2021年基于不断增加的研究数据升级而成《中国银屑病生物制剂治疗指南（2021）》，而近3年生物制剂的种类、适应症的范围也不断增加，同时许多银屑病治疗相关的小分子靶向药物陆续在国内上市，因此有必要再次对指南予以更新。
本次更新将原来的三大类7种生物制剂，扩增至五大类9种生物制剂，包括白介素23（IL-23）抑制剂替瑞奇珠单抗以及靶向白介素36（IL-36）的受体单抗佩索利单抗。其中，乌司奴单抗更新了6岁以上儿童的适应范围，而司库奇尤单抗则更新了成人关节病型银屑病的适应症（表1）。王刚教授指出，生物制剂与传统的治疗方法相比，其疗效，起效速度都有明显优势，这对于患者的生活质量也是空前提高，经常有患者感慨“从前的生活从未如此舒服过”。除了起效快以外，使用方便也是生物制剂的优势，患者在经过诱导治疗以后，后面的维持治疗几乎是每月甚至数月进行一次，完全不像传统治疗的每天吃药或外用，并且往往仅需一种生物制剂就可以长期维持疗效。此外，生物制剂相对安全，在临床实践中应当对患者澄清不实的，甚至是错误的副作用相关信息。实际上，对于大多数患者而言，生物制剂并没有显著增加不良反应发生的比例或风险。因此，临床中用药之前进行全面合理的评估，完成相应的筛查，生物制剂的安全性往往较好。
本次更新的另外一个亮点是增加了小分子药物的推荐，丰富了银屑病的治疗选项（表2）。小分子药物在银屑病治疗当中扮演的最基本角色就是从不同的靶点向不同需求的患者提供了更多的选择。王刚教授分享到，与生物制剂相比，小分子药物是化学合成的，能够进入到细胞内，能够针对细胞内的关键靶点发挥作用。并且，化学合成的药物性质比较稳定，无需冷藏保存，口服即可，在使用条件上对患者更友好。同时，生物制剂治疗失效，或者是因为副作用不能够耐受的患者，选择小分子药物更合适，而一些患者既往的健康背景不是特别令人满意，如结核、乙肝或者肿瘤背景的患者使用生物制剂存在隐患，此时小分子药物如阿普米司特就成为可能的选择。还有过敏体质的患者，或者同时伴有其他的过敏性疾病、自身免疫病，此类患者选择生物制剂的担忧也非常多，其选择小分子药物也更合适一些。此外，一些患者的个人偏向就是不愿意接受注射，更偏向选择小分子药物。
王刚教授指出，随着治疗方法的改进，银屑病治疗疗效的标准也是“水涨船高”，除了客观的评价标准（如银屑病面积与严重度指数，PASI）以外，另外一个重要的落脚点就是患者生活质量的改善。而科学、规范地使用靶向治疗，是一切的基础。此次更新除了对靶向治疗的应用进行了推荐，对药物使用前评估、使用中监测以及维持治疗进行了规范，建议进行生物制剂及小分子药物治疗之前要对银屑病患者的健康状况进行充分评估，重点关注有无严重感染、恶性肿瘤等，拟应用TNF-α抑制剂者还应注意有无心功能不全、拟应用L-17A抑制剂者还应注意有无炎症性肠病，拟应用JAK抑制剂者还应注意有无心血管疾病及静脉血栓病史（必要时使用静脉血栓栓塞症风险评估量表进行评估）。图3. 拟接受生物制剂或JAK抑制剂治疗的银屑病患者治疗前的结核病（左）、乙型肝炎病毒（右）感染筛查及处置流程治疗过程中，此次更新也建议进行动态随访观察，以确保患者的安全。出现异常检查结果时要进行综合分析，必要时请相关学科进行全面评估，以决定是否可以应用生物制剂及小分子药物或需采取何种应对措施。图4. 生物制剂及小分子药物治疗银屑病前和治疗过程中建议检查的项目
此次指南的更新内容较多，在此不加赘述，但是王刚教授补充道：任何治疗方法都存在局限性，总是有少数的患者疗效欠佳，各种不良反应的发生在所难免，也有不可避免的疗效衰减，甚至会发生耐药；尽管生物制剂和小分子靶向药物疗效不错，但是银屑病的复发和共病仍是亟待解决的科学问题，这些问题的解决除了研究者的努力，也需要患者的参与。因此实践中应当让患者认知——尽管方法比从前进步了许多，但是银屑病的诊疗依旧需要医患双方的共同协作。
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王刚 教授- 《Eur J Dermatol 》等3个国际期刊副主编
- 主持国家自然科学基金重点项目、国家重点研发计划等国家级课题16项，以通讯作者在Sci Transl Med、」Clin Invest、Nature Commun等国际著名学术期刊发表SCI论文126篇，主编出版专著8部。获国家和省部级科技奖励6项
参考资料：
[1]中华医学会皮肤性病学分会,中国医师协会皮肤科医师分会,中国中西医结合学会皮肤性病专业委员会. 中国银屑病生物制剂及小分子药物治疗指南（2024版）[J]. 中华皮肤科杂志,2024. DOI:10.35541/cjd.20240294"医学界"力求所发表内容专业、可靠，但不对内容的准确性做出承诺；请相关各方在采用或以此作为决策依据时另行核查。
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