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暴发性痤疮病因、临床表现、3大治疗手段及预防大盘点
撰文 | 杨凤娟
暴发性痤疮（Acne Fulminans，AF）是一种罕见但严重的炎症性痤疮，主要影响青少年男性，以急性发作的疼痛性结节和斑块为特征，这些皮损可迅速进展为化脓性、溃疡性和出血性病变。
AF不仅影响皮肤，还可能伴有系统性症状，如发热、关节痛、骨痛等，且治疗后可能留下瘢痕。最近发表在American Journal of Clinical Dermatology上的研究[1]详细描述了AF的治疗难点和目前的治疗进展。
常见的诱发AF的药物包括口服异维A酸、雄激素和抗生素。特别是异维A酸，即使在低剂量下也可能引发AF，因此在有相关病史的患者中使用时需格外谨慎。 AF与一些自身炎症综合征相关联，例如滑膜炎-痤疮-脓疱病-骨肥厚-骨髓炎综合征（SAPHO）等。这些综合征更多与聚合性痤疮相关，而不是AF。虽然AF在双胞胎及非双胞胎兄弟姐妹中存在发病趋势，提示可能存在遗传易感性，但目前尚无确凿的基因证据。AF的皮肤表现以急性疼痛性结节、化脓、溃疡和出血性病变为主，主要分布在背部、胸部和面部，最终可导致严重瘢痕。与聚合性痤疮不同，AF表现为急性过程，通常不伴有粉刺。AF患者常出现发热、食欲不振、体重减轻和乏力等全身症状。炎症性关节炎、骨痛和结节性红斑也较为常见。血液化验可显示中性粒细胞增多、贫血、红细胞沉降率升高、CRP升高等指标异常。 AF具有全身性表现，需综合考虑皮肤及全身症状的治疗，且需与感染等疾病进行鉴别。 异维A酸、雄激素和抗生素可能会诱发或加重AF症状。在治疗过程中合理使用药物剂量、逐步减量是控制AF的关键策略之一。AF治疗后遗留的瘢痕问题也成为了治疗难点。暴发性痤疮的溃疡性、出血性病变通常会引起瘢痕，严重影响患者的外观和心理健康。因此，早期识别AF、及时对瘢痕进行干预成为治疗的重要组成部分。由于疾病的严重程度、潜在的全身性受累以及患者的严重并发症，AF治疗与常规寻常痤疮的治疗不同。AF的一线治疗包括系统性糖皮质激素和异维A酸。如果糖皮质激素使用禁忌，可使用其他药物，包括TNF-α抑制剂（英夫利昔单抗和阿达木单抗）、IL受体拮抗剂、PDE-4抑制剂、秋水仙碱、抗生素和常规免疫抑制剂（硫唑嘌呤、甲氨蝶呤和环孢素）。 AF的一线治疗通常是泼尼松和异维A酸的联合应用。研究中推荐初始泼尼松剂量为20mg/天，如果在此剂量下持续出现加重，则可以增加剂量。其他推荐口服激素的剂量范围为0.5至1mg/kg/天。对于有全身症状的AF，激素的治疗时间至少为4周；对于无全身症状的AF，激素的治疗时间至少为2周。并在激素治疗2-4周后同时使用低剂量异维A酸（0.1-0.5mg/kg/天）。这种联合治疗可有效减少症状。然而，异维A酸需逐渐增加剂量，以减少炎症反应的风险，避免加重病情。 对于需长期使用激素的患者，免疫抑制剂（如甲氨蝶呤、环孢素）和生物制剂（如TNF-α抑制剂和IL-1受体拮抗剂）已在临床中应用，用以控制严重或顽固的AF病例。此外，PDE-4抑制剂和秋水仙碱等药物在某些患者中也显示出疗效，有助于减轻类固醇副作用。 炎症性细胞因子（如IL-1、IL-23、TNF-α）与AF症状的发展密切相关。因此，针对这些靶点的生物制剂（如阿达木单抗、依那西普等）在AF治疗中表现出潜力。这些药物不仅能缓解症状，还可能在预防复发上具有一定作用。如果一线治疗无效，可以考虑使用免疫抑制药物，包括硫唑嘌呤、甲氨蝶呤和环孢素来治疗AF。在AF同时伴有循环免疫复合物和类白血病反应的情况下，硫唑嘌呤已与皮质类固醇一起使用。在异维A酸和泼尼松未能完全缓解症状后，每周服用15mg甲氨蝶呤并补充叶酸，可控制AF症状；当异维A酸和泼尼松的患者AF恶化时，改用环孢素（5mg/kg/天）和异维A酸（30mg/天）组合后病情有所改善。秋水仙碱（0.5mg，每日3次）与低剂量异维A酸联合使用作为激素使用禁忌的替代治疗方案。氨苯砜是一种有效的独立治疗方法，建议氨苯砜的剂量为50-150mg/天；氨苯砜还可与泼尼松龙或异维A酸联合使用。考虑使用四环素进行治疗。推荐大剂量，如多西霉素100mg，每日两次，米诺环素100mg，每日两次。面对AF遗留的瘢痕问题，脉冲染料激光（PDL）和局部维A酸类药物（如0.05%-0.1%的维A酸乳膏）在瘢痕减轻方面具有显著效果。PDL通过光化学和光热效应减少皮脂腺炎症，能有效降低痤疮活跃度，防止瘢痕加重。局部用药则可逐渐改善轻度凹陷性瘢痕。为了减少异维A酸引发的炎症反应，建议初始剂量不超过0.2mg/kg/天。此外，合并使用抗组胺药也被证明有助于减少药物相关的痤疮恶化。患者教育也至关重要，患者应及时与医生沟通任何痤疮加重的迹象，避免症状恶化至不可逆的地步。暴发性痤疮的治疗充满挑战，尤其是其急性发作、系统症状的复杂性和药物副作用控制的难度。糖皮质激素和异维A酸的联合治疗是主要方法，但替代疗法如免疫抑制剂、生物制剂在特定情况下显示出良好的疗效。早期识别和治疗AF对于减轻急性症状和预防长期瘢痕至关重要，需要进一步的研究来确定AF的最佳管理策略。
参考资料：
[1]Quan NG,Chrabieh R,Sadeghpour M,Kohn LL.A Practice Approach to Acne Fulminans in Adolescents. Am J Clin Dermatol. 2024 Nov;25(6):967-974.doi: 10.1007/s40257-024-00892-x."医学界"力求所发表内容专业、可靠，但不对内容的准确性做出承诺；请相关各方在采用或以此作为决策依据时另行核查。
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