前言
随着 ARB 类药物应用的增多，人们逐渐忽视了 ACEI 的存在。殊不知，无论是高血压、冠心病还是心力衰竭，ACEI 类药物均有无可比拟的优势和无法取代的地位。ACEI 主要是通过抑制血管紧张素转换酶（ACE），阻断肾素血管紧张素 II 的生成，抑制激肽酶的降解从而发挥降压作用。临床上常用的 ACEI 类药物有 8 种，初看之下似乎相似，但实际上却存在一些差异，下面我们一起来了解一下。
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主要适用人群
《中国高血压防治指南（2018）》推荐：ACEI 尤其适用于伴慢性心力衰竭、心肌梗死后心功能不全、心房颤动预防、糖尿病肾病、非糖尿病肾病、代谢综合征、蛋白尿或微量白蛋白尿患者。
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分类
1、根据 ACEI 与 ACE 分子表面锌原子相结合的活性基团的不同，将ACEI分为巯基类、羧基类和磷酰基类。由于主要基团的亲疏水性不同，导致ACEI 的组织亲和力不同，进而影响其半衰期与代谢清除率。其中，羧基类 ACEI 的组织亲和力最高，其次为磷酰基类，巯基类的卡托普利与组织亲和力最低，代谢清除率最高，作用效果持续时间最短。
2、根据 ACEI 代谢途径的不同，可分为经肝与肾双途径排泄和经肾单途径排泄。
3、根据 ACEI 的活性不同，可分为前体药物和非前体药物，前体药物亲脂性相对更高，经胃肠道吸收后迅速水解为活性形态，从而更易进入目标组织并转化为活性成分。
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药代动力学特点
不同的 ACEI 类药物药代动力学特性也存在差别。其中，谷峰比是用来评价降压药物平稳性和持续性的重要指标，谷峰比大于 50% 的降压药物可称为长效降压药。下表为 8 种 ACEI 类药物的药动学特点比较。
表 2 ACEI 药代动力学特点
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特殊人群用药
1、肾功能异常患者
对肾功能不全的高血压患者来说，ACEI 的剂量须根据肌酐清除率的程度按比例减少。而对于具有双重消除途径的 ACEI 而言，当一种消除途径减低降低时，另一种途径代谢性地增加排泄，肾功能不全患者使用这种药物时，可不改变剂量，或仅仅在肾功能显著降低时才需减少剂量。
因此，肾功能不全的患者对此类药的耐受性较其他单通道（肾）排泄药物好。福辛普利作为少数经肝肾双途径排泄的 ACEI 类药物，在肾功能不全与老年患者中无需调整剂量。
表 3 ACEI 在肾功能不全剂量调整
2、儿童及青少年高血压人群
目前，我国国家药品监督管理局批准的用于儿童的降压药品种类有限。在选择降压药时，应优先选择有儿童用药说明的药物，否则不建议使用。
对于儿童和青少年高血压的治疗，目前推荐使用的 ACEI 类药物仅有卡托普利，起始剂量为 0.3 mg/kg，每日3次，必要时可以每隔 8～24 小时增加 0.3 mg/kg，使用最低有效剂量。
3、生殖人群用药
★ 妊娠期安全性：ACEI 可影响胚胎发育，引起胎儿和新生儿损害甚至死亡，因此禁用于妊娠期妇女；对于慢性高血压患者，一般在妊娠计划 6 个月前停用 ACEI 或 ARB 类药物，换用拉贝洛尔或硝苯地平等安全性较高的降压药物。如果血压控制仍不理想，可以考虑使用静脉药物，包括静脉注射拉贝洛尔、尼卡地平、尼莫地平、酚妥拉明、硝酸甘油等。
★ 哺乳安全性：近年来有关乳汁中药物分泌的研究数据不断增多，常用乳汁中的剂量/母体的剂量（RID）来评估婴儿通过乳汁摄入的药剂量。认为有些降压药物在乳汁分泌少（＜ 10%），可以在哺乳期用药。根据 2014 年日本高血压指南和美国国立卫生研究院的数据报告，ACEI 可以用于哺乳期高血压的品种如下：
表 4 可用于哺乳期的 ACEI
★ 拟育夫妇中男性高血压患者的药物治疗：备孕男性选择降压方案的时候，一般建议在有效控制血压前提下尽量避免选择显著影响勃起功能的药物。我国高血压合理用药指南对备孕夫妇中，对男性高血压药物治疗给出了如下推荐：优先选用 ACEI 和 CCB 类降压药物。
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常见不良反应
ACEI 类常见的不良反应主要有：干咳、低血压、高血钾、血肌酐升高等。
其中干咳是较为常见的不良反应，发生率为 1％～22％。通常发生在用药 1 周至数月内，程度不一，夜间多见。
不同的 ACEI 诱发干咳的发生率不同，福辛普利、贝那普利、培哚普利和咪达普利干咳的发生率相对较低，而依那普利、雷米普利、卡托普利则相对较高。
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禁忌证
1、绝对禁忌证：
2、相对禁忌证：
总结
ACEI 类药物自 20 世纪 80 年代上市以来，经过 40 年的临床应用已证明其有效性、安全性及经济性的特点。同时，大量循证医学证据证明其对于高血压患者具有良好的靶器官保护作用和心血管终点事件的预防作用。因此，目前 ACEI 类药物仍是高血压及心血管疾病治疗药物的一线选择。
