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不同临床情况下的高龄人群，该如何抗凝？中国共识

健康 2024-11-11 22:57 北京

≥80岁高龄人群如何抗凝？中国老年保健医学研究会血栓防治分会制定的《高龄心房颤动患者抗凝治疗中国专家共识2024》进行了详细的阐述。

共识指出，高龄心房颤动的筛查需结合多种方法，建议首选24 h动态心电图，并根据患者具体情况制定个性化筛查方案。

共识建议，将高龄心房颤动作为一种连续性疾病进行管理，进行准确分类和分期有助于风险评估及诊疗策略选择。

其中，根据心房颤动发生发展不同阶段将心房颤动分为4期：心房颤动风险期、心房颤动前期、心房颤动期和永久性心房颤动期。

表1 心房颤动的分期及临床特征

根据CHA₂DS₂-VASc评分或CHA₂DS₂-VA评分，高龄老年均为脑卒中/血栓栓塞高危人群，在无禁忌证时，应积极考虑抗凝治疗。

抗凝治疗是预防高龄心房颤动患者血栓栓塞事件的最有效方法，但高出血风险等使抗凝治疗并不充分。

抗凝治疗前应基于患者个体情况如器官功能、出血和血栓风险等因素综合评估后确定方案。在评估出血风险时，优先管理可纠正的出血危险因素。

此外还应进行老年综合评估，包括一般情况、营养、衰弱、步态异常及跌倒风险、共病与多种用药等。鉴于这类患者的临床复杂性可影响抗凝治疗策略，推荐在积极管理共病及合并症基础上应用抗凝治疗。

经过全面综合评估，权衡获益和风险后才可决定个体化抗凝方案。

抗凝治疗治疗时机及药物选择

持续超过48 h的任何类型高龄心房颤动，无抗凝禁忌证时均应启动抗凝治疗。

复发的阵发性心房颤动，应立即开始抗凝治疗。

非瓣膜性心房颤动首选直接口服抗凝药物（DOAC）抗凝治疗；瓣膜性心房颤动选择VKA。

应用DOAC时的建议

高龄心房颤动患者是出血高风险人群，应用DOAC期间应密切观察和监测。

准确评估肾功能有助预测出血风险，并根据肌酐清除率（CrCl）选择DOAC种类和剂量：

CrCl 30~50 ml/min应适当减少DOAC用量。

CrCl15~29 ml/min时，可首选利伐沙班；

CrCl<15 ml/min以下时避免使用任何DOAC，考虑应用华法林，冠心病合并心房颤动患者建议首选利伐沙班。

DOAC应用期间需综合评估衰老、虚弱、贫血、认知障碍和跌倒风险等相关风险，注意潜在药物间相互作用。

表2 根据肾功能情况选择DOAC种类和剂量参照表

华法林治疗时的建议

华法林适用于心脏机械瓣置换、中重度二尖瓣狭窄、严重慢性肾脏病(eGFR≤15 ml/min)、极低体质量等心房颤动患者。

应用华法林应严格进行临床监测，评估出血风险，维持INR 1.6~2.5。

充分考虑药物间相互作用、维生素K食物摄入、良好指导教育等，有助减少华法林不良反应发生。

重视华法林治疗高质量管理，保持治疗目标范围内时间（TTR）>70%以上，可确保安全性和有效性。

抗凝治疗并发出血的处置及停药指征

高龄老年发生出血并发症可增加患者死亡风险，这是停用抗凝剂导致血栓栓塞的重要原因。

小出血可继续服用抗凝剂，如加重则停用抗凝剂，稳定后尽快重启。

出现临床相关大出血或致命性大出血，应立即停用抗凝剂并对症治疗。

对威胁生命的大出血可应用特异性抗凝逆转剂，必要时应用内镜、放射或外科机械止血等治疗。

出血后重启抗凝治疗的时机及药物选择

出血后应在全面评估风险-获益后，确定是否重启抗凝；继发性出血原因消除后可恢复抗凝；胃肠道出血有效控制1周后一般可重启抗凝。

颅内出血患者经多学科综合评估脑卒中获益和再出血风险，7~8周后考虑重启DOAC。

重启抗凝之前建议进行磁敏感加权成像（SWI）检查，明确是否存在脑淀粉样血管病和脑微出血。

对具有高血栓形成和出血风险者，可考虑左心耳封堵术。

重启DOAC应重视个体化，首选艾多沙班，其次达比加群酯和利伐沙班；选择1次/d的DOAC可提高依从性；应密切监测和随访，避免出血复发风险。

表3 抗凝药物选择及重启抗凝时机

抗凝治疗的实验室检查及监测

推荐高龄患者INR为1.6~2.5，维持TTR>70%，计算TTR时应包括不少于6个月的INR监测值。

活化部分凝血活酶时间（aPTT）和凝血酶时间凝血酶时间（TT）可作为达比加群酯抗凝药物的筛查试验，采用dTT或者ecarin蛇毒凝固时间（ECT）可定量检测达比加群酯血药浓度，与金标准有很好相关性。

凝血酶原时间（PT）可作为利伐沙班类抗凝药的筛查试验，采用抗FⅩa试验可定量检测利伐沙班血药浓度，与金标准有很好相关性。

抗凝治疗的动态监测及策略调整

接受华法林治疗时，高龄或出血高危患者INR为1.6~2.5，如6个月内2次INR>5.0或<1.5，或1次INR>8.0，均为INR不稳定，应积极寻找引起INR波动原因。

使用DOAC发生大出血或致命性出血风险较低，无须反复监测凝血状况。当发生严重出血或血栓栓塞事件、需手术操作时、明显肝肾功能异常、出现可疑药物相互作用或过量用药时需及时检测凝血状况。

高龄、肾功能受损及存在其他出血高危险因素者需相应减少DOAC剂量，避免引起严重出血。对已接受DOAC进行抗凝治疗的患者，应定期复查肝肾功能并调整抗凝方案，必要时应停用DOAC或转换为华法林。

房颤合并缺血性脑卒中时的抗凝治疗

高龄心房颤动患者急性脑卒中后再发脑卒中风险高，根据临床严重程度和权衡出血转化风险后，可考虑重启抗凝治疗，优选DOAC。

结合目前指南推荐及最新RCT研究，建议在联合美国国立卫生研究院卒中量表评分和脑卒中影像综合评估脑卒中类型、全面考虑高龄心房颤动合并急性缺血性脑卒中患者整体状况基础上，选择个体化抗凝时机。

高龄心房颤动合并ICH重启口服抗凝药治疗的时机和药物选择应采用个性化定制方案。

抗凝治疗前应筛查脑淀粉样变性、脑微出血等高风险因素。高龄高出血风险患者可考虑使用低剂量抗凝药物。

房颤合并肿瘤时的抗凝治疗

对栓塞风险增高的高龄心房颤动合并肿瘤患者抗凝治疗是合理的，但进行特异性治疗或高出血风险的患者，抗凝治疗应谨慎。

华法林、DOAC均可作为高龄心房颤动合并肿瘤患者的治疗药物。

房颤合并衰弱时的抗凝治疗

不建议将合并衰弱作为高龄老年心房颤动患者抗凝治疗的禁忌证，应充分评估患者血栓栓塞和出血风险，权衡抗凝治疗获益与出血风险后决定。严重衰弱及疾病终末期患者不适合抗凝治疗。

对合并衰弱的高龄心房颤动患者抗凝治疗可优先选择DOAC，对既往长期服用VKA的高龄心房颤动患者，可继续使用VKA。

房颤合并心力衰竭时的抗凝治疗

高龄心房颤动患者合并心力衰竭时，血栓与出血风险明显增加，需要个体化权衡利弊。

DOAC对高龄心房颤动患者血栓预防疗效不劣于华法林，而大出血风险低于华法林，推荐DOAC优先于华法林选择。

房颤合并瓣膜病时的抗凝治疗

高龄心房颤动患者合并中重度二尖瓣狭窄或机械瓣膜，出血风险增加，但血栓栓塞事件和全因死亡率无差异，推荐华法林治疗。

高龄心房颤动合并非VHD患者，推荐优先选择DOAC。

高龄心房颤动合并生物瓣膜或瓣膜修复术后，除TAVI外，DOAC治疗不劣于华法林，推荐DOAC或华法林治疗。

房颤合并心肌病时的抗凝治疗

高龄 HCM相关心房颤动是一种严重并发症。建议所有HCM合并心房颤动患者第1次临床心房颤动发作后即开始口服抗凝治疗，DOAC优于华法林。由于HCM特殊血流动力学特征，建议优选节律控制。

高龄心房颤动合并限制性心肌病，特别是TTRCA患者，血栓风险及出血风险均显著升高，推荐DOAC优于华法林。可考虑左心耳封堵术作为TTRCA患者重要替代方案。

经皮冠状动脉介入治疗术后抗凝治疗

高龄心房颤动患者ACS接受PCI术以及慢性冠状动脉综合征接受择期PCI术后，建议采用三联抗栓治疗1周，继以DOAC联合氯吡格雷双联抗栓方案治疗6~12个月，1年后可单独使用DOAC。

高龄心房颤动患者PCI术后接受包含ASA的抗血栓治疗方案时，使用包括质子泵抑制剂在内的黏膜保护治疗可能有助于减少消化道症状。

冠状动脉旁路移植术后抗凝

病情稳定的CABG术后1年以上的高龄心房颤动患者，推荐单用抗凝治疗，DOAC优于华法林。

慢性心房颤动择期CABG围术期，抗凝治疗在术前停用，不进行桥接治疗，术后单一抗血小板药物(阿司匹林或氯吡格雷)与DOAC联用1年，之后可DOAC单药治疗。

非心脏手术或操作围术期抗凝

高龄心房颤动患者，拔牙、根管治疗等小型牙科手术、皮肤科表浅手术、白内障、青光眼等眼科小手术、胃肠镜检查等出血风险较低的小手术，围术期不建议停用抗凝治疗。

应用DOAC的高龄心房颤动患者，择期手术建议手术前1~2 d(高出血风险)停用利伐沙班或艾多沙班，达比加群酯根据肌酐清除率和出血风险在术前1~4d停用，DOAC在围术期停用时，无需肝素类桥接治疗。

条件允许情况下，术后24 h恢复DOAC治疗，高出血风险患者术后48~72 h恢复DOAC。

应用华法林的高龄患者，建议在择期手术前5d停用华法林，不需肝素类桥接治疗；条件允许情况下，术后24 h以常规剂量恢复华法林治疗，高出血风险患者术后48~72 h恢复。血栓风险极高者，如CHA₂DS₂-VASc评分≥7分高龄心房颤动患者，可考虑给予肝素桥接治疗。

主动脉瓣介入治疗的房颤患者抗凝治疗

高龄TAVI伴发心房颤动患者抗凝治疗是必要的，建议终身服用口服抗凝药物， DOAC对华法林在血栓出血事件上优势并不明显，甚至胃肠道出血比例更高，推荐使用VKA(首选)或DOAC进行抗凝治疗。

来源：中国老年保健医学研究会血栓防治分会,《中华老年心脑血管病杂志》编辑委员会. 高龄心房颤动患者抗凝治疗中国专家共识(2024). 中华老年心脑血管病杂志,2024,26(10):1113-1124.

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