宫颈癌是全球女性常见的恶性肿瘤之一，2022年全球约有60万新发病例，34万死亡病，位居女性癌症发病率前列，尽管随着经济的发展和筛查手段的普及，宫颈癌的发病率有所下降，但其仍对公共卫生构成重大调挑战。早期宫颈癌患者标准的治疗方法主要是筋膜外子宫切除术或根治性子宫切除术，联合盆腹腔淋巴结切除和/或放化疗。得益于现代医学的进步，早期宫颈癌患者5年生存率可达90%以上，3年局部控制率达87%～95%。然而，年轻患者盆腔放疗的不良反应及其相关并发症值得关注，联合治疗的进步并未显著改善患者预后。因此，优化初始手术治疗显得尤为重要。
胚胎“腔室”理论认为，恶性肿瘤的生长被限制在胚胎发育过程中的“腔室”内。这些胚胎的“腔室”被它们自己的膜包绕，允许“腔室”内的肿瘤自由侵袭。胚胎腔室周围的膜的存在限制了肿瘤的向外扩散。膜解剖理念下的手术是基于胚胎的发生学说，沿着恶性肿瘤起源的形态基因学组织边界进行整块切除，通过分离组织器官胚胎发育过程中形成的系膜与毗邻脏器间的自然解剖间隙为解剖入路进行手术操作，最终完成器官组织学边界的广泛性切除。膜解剖理念指导下的外科手术已在胃肠外科手术中广泛应用。1982年，极大提高了直肠癌患者的预后、降低并发症的发生。在妇科领域，2001年，Höckel等人首先提出了基于膜解剖理论与胚胎发育源性理论的宫颈癌手术，即全系膜子宫切除术，强调通过解剖识别子宫周围的系膜组织，沿着自然的解剖间隙进行切除，精确且完整地切除胚原单位及其系膜以及癌症影响的组织，同时保护周围的重要器官和结构，减少了手术后的并发症和对患者生活质量的影响，并为癌症的局部控制提供了新的外科思路，并显示出较好的局部控制率和肿瘤学结局。与Höckel教授团队的手术术式不同，我们团队将由胚胎原基形成的脏器及其附属支持结构（神经、血管、韧带、淋巴组织等）组成的一个相对完整系统，称为“胚原单位”，使用“膜桥”一词直观描述不同胚原单位之间的连接，通过离断“膜桥”，从而实现三维立体环周靶胚原单位的完整孤立，最终实现胚原单位性子宫切除（TMCR），并开展了胚原单位性子宫切除术（TMCR）的初步探索。在临床实践中，膜解剖不仅有助于提高手术的安全性，还能优化手术效果。例如，通过对盆腔神经及其相关结构进行详细分析，可以制定出更为精细化的手术方案，从而最大限度地保留功能组织，并减少肿瘤转移风险。值此岁末之际，和大家分享胚原单位性子宫切除的一些手术技巧及心得体会。
一、胚原单位性子宫切除相关组织胚胎学理论
在胚胎发育成完整个体过程中，在不同的发育阶段会出现不同的胚胎原基，胚胎原基根据不同基因的时序性表达，不断分化、发育，最终发育成具备完整功能体系的器官。胚胎原基在发育过程中，会被自身的膜所包绕，来确保其分化、发育具有“方向性”、“稳定性”。这些器官在整个机体内不是一个独立的个体，而是需要与毗邻的器官甚至整个机体通过血管、淋巴管、神经等，进行物质交换、信息传递、营养摄取、废物排出等，来维持其功能体系的正常和完整；还需要借助与毗邻器官之间相互连接来保持每一个器官在机体内的相对稳定解剖位置。由此可见胚原单位是由器官本身及其附属支持结构共同组成（附属支持结构包括动脉、静脉、淋巴脂肪组织、韧带、腹膜、系膜等）。
女性生殖道在胚胎发育过程中与苗勒管胚原单位、泌尿生殖胚原单位相关。胚胎生长至9周，双侧苗勒管胚原单位头段形成两侧输卵管，中段和尾段在中线合并形成子宫体、子宫颈及阴道穹窿上段阴道。阴道上下段的组织来源不同，阴道上段来自苗勒管胚原单位，下段来源于泌尿生殖窦胚原单位。苗勒管胚原单位与泌尿生殖窦胚原单位背侧相接处构成苗勒管结节，该处的尿生殖窦上皮细胞及苗勒管尾端细胞同时增殖，形成实质性圆柱状体的阴道板，阴道板中隔约在胎儿12周末消失成为单一内腔并形成子宫阴道管。胚胎生长至第3～4周，内胚层被卷入胚体内后形成原肠，其头段称为前肠，尾段称为后肠，与卵黄囊相连的中段称为中肠。后肠末段的膨大部分为泄殖腔。胚胎生长至第4～7周时在尿囊与后肠之间形成尿直肠隔，其逐渐向尾端生长并将泄殖腔一分为二，形成腹侧的泌尿生殖窦和背侧的原始直肠。泌尿生殖窦最终分化为泌尿生殖系统，原始直肠最终分化为直肠和肛管上段。
二、苗勒管胚原单位组织学结构及毗邻脏器
苗勒管胚原单位包括子宫及其附属支持结构，包括腹膜内部分与腹膜外部分。腹膜内部分为子宫体、输卵管、圆韧带；腹膜外部分包括子宫颈和肛提肌上筋膜水平以上的阴道，及其周围的宫旁及阴道旁结缔组织。腹膜内是相对自由活动的子宫体、双侧输卵管及圆韧带，由于有完整的浆膜覆盖，解剖界限和手术范围相对固定；腹膜外部分的侧方界限为双侧髂内血管内侧缘，尾侧界限为肛提肌上筋膜水平，背侧界为骶骨筋膜水平，腹侧界为膀胱后壁水平。肛提肌上筋膜水平处在间隙分离中直接将上下两段的膀胱阴道间隙与阴道直肠间隙分隔开，自头侧分离膀胱阴道间隙在达到肛提肌水平处，间隙“消失”，取而代之的是一层/一片致密组织，即头侧苗勒管胚原单位与尾侧泌尿生殖窦胚原单位之间的融合膜桥。由此可见肛提肌上筋膜水平处是苗勒管胚原单位与泌尿生殖窦两个不同胚原单位的融合、连接之处，因此肛提肌上筋膜水平以上的阴道是属于苗勒管胚原单位。
腹侧宫旁是苗勒管胚原单位手术分离、显露过程中最为复杂的程序，因为其涉及三个胚原单位的分离，分别为苗勒管胚原单位、泌尿生殖胚原单位、输尿管芽胚原单位，众多胚原单位之间关系错综复杂，因此分离、显露相对困难。内侧分离泌尿生殖胚原单位的膀胱后壁与苗勒管胚原单位腹膜外部分的宫颈、阴道前壁，外侧分离泌尿生殖胚原单位的膀胱后壁与苗勒管胚原单位的宫旁、阴道旁结缔组织，内外之间见致密结缔组织，其实是由两层膜桥组成：第一层膜桥为膀胱宫颈韧带及其向尾侧的延续；第二层膜桥为膀胱阴道韧带。两层膜桥间因输尿管芽胚原单位的嵌入导致泌尿生殖胚原单位与苗勒管胚原单位之间本应该是连续的天然膜间隙（膀胱宫颈间隙、膀胱阴道间隙与阴道旁间隙）以及两个胚原单位之间的连续的膜桥（膀胱宫颈韧带与膀胱阴道韧带）被中断，这也是导致腹侧宫旁手术操作困难的重要原因。苗勒管胚原单位腹侧宫旁的毗邻结构为泌尿生殖胚原单位的膀胱与输尿管芽胚原单位的输尿管。这些胚原单位的分离，需要借助4个重要的间隙，分别为膀胱宫颈间隙、膀胱阴道间隙、第四间隙、阴道旁间隙。膀胱宫颈间隙和膀胱阴道间隙是分离开苗勒管胚原单位腹膜外部分的宫颈、阴道前壁与泌尿生殖胚原单位膀胱后壁之间的关系；第四间隙是分离开输尿管芽胚原单位的输尿管膀胱壁内段与苗勒管胚原单位部分宫旁组织及阴道旁结缔组织的关系；阴道旁间隙是在尾侧肛提肌上筋膜水平以上分离开泌尿生殖胚原单位的膀胱后壁与苗勒管胚原单位的阴道旁结缔组织之间的关系，因此苗勒管胚原单位腹侧宫旁的腹侧界为泌尿生殖胚原单位的膀胱后壁及输尿管芽胚原单位的膀胱壁内段。
苗勒管胚原单位的背侧宫旁即为骶韧带。其背侧与骶骨通过骶骨筋膜连接固定，尾侧连接宫颈及部分阴道，并在向尾侧移行过程中，参与构成阴道旁结缔组织的背侧韧带平面。苗勒管胚原单位背侧宫旁的重要毗邻结构便是后肠胚原单位的直肠，所以背侧仅涉及苗勒管胚原单位的阴道后壁、骶韧带内侧缘与后肠胚原单位的直肠前壁、直肠侧壁系膜之间的分离，此处是宫颈癌手术操作中相对简单的步骤。
苗勒管胚原单位的侧方宫旁由子宫动脉、子宫浅静脉、子宫深静脉及其周围的神经、淋巴脂肪组织共同组成（为苗勒管胚原单位在侧方的“信封出口”/“系膜出口”），是苗勒管胚原单位内肿瘤逃逸至毗邻胚原单位或者其他胚原单位的最重要通道，此处即为宫旁淋巴结区域，是苗勒管胚原单位中肿瘤淋巴转移的重要途经。侧方宫旁的显露是一个涉及多胚原单位的分离，在侧方宫旁的显露中需要涉及三个腹膜外间隙，分别为膀胱侧间隙、Latzko’s直肠侧间隙、Okabayashi's直肠侧间隙。膀胱侧间隙是分离开泌尿胚原单位的膀胱侧后壁与苗勒管胚原单位信封出口的关系，进而显露出苗勒管胚原单位“信封出口”的尾侧，因此侧方宫旁的尾侧是和膀胱侧后壁毗邻；Latzko's直肠侧间隙是分离开苗勒管胚原单位的“信封出口”与后肠胚原单位的直肠侧壁系膜、输尿管芽胚原单位的输尿管及其系膜之间的关系，进而显露苗勒管胚原单位“信封出口”的头侧，因此侧方宫旁的头侧是与后肠胚原单位的直肠侧壁系膜及输尿管芽胚原单位的输尿管及其系膜毗邻；侧方宫旁的外侧是连接髂内血管的内侧缘，因此髂内血管的内侧缘为苗勒管胚原单位的外侧界；侧方宫旁的背侧为肛提肌上筋膜。
三、胚原单位性子宫切除术（TMCR）手术要点
基于盆腔脏器不同胚原单位分化理论下胚原单位性子宫切除术（TMCR）即苗勒管胚原单位脏器的完整切除。利用胚原单位指导下的膜解剖手术不仅可以达到胚原单位的完整切除，同时可以减少出血或毗邻脏器副损伤的发生。膜解剖理论的临床应用就是通过手术技巧识别“膜桥”，通过离断“膜桥”，进而在正确的胚原单位膜间隙进行分离，保证胚原单位的完整性，避免医源性癌细胞扩散，故“膜桥”的识别尤为重要。膜解剖中融合筋膜间隙或多或少均可见到白色疏松结缔组织，锐性分离，进入系膜与系膜床之间的融合间隙，拓展间隙，保持膜的完整性，解剖分离泌尿生殖窦胚原单位、苗勒管胚原单位、后肠胚原单位及输尿管芽胚原单位。
（一）侧方宫旁
打开侧腹膜后间隙，锐性分离即可显露髂内动脉及其远端的侧脐韧带（如图1）。而后向内侧牵拉侧脐韧带，分离开泌尿胚原单位的膀胱侧后壁与苗勒管胚原单位的“系膜出口”组织，即侧方宫旁组织，走行在正确的腹膜外膜间隙内，可见光滑的膜平面（如图2）。继续分离开苗勒管胚原单位的“系膜出口”组织与后肠胚原单位的直肠侧壁系膜，分离显露Latzko's直肠侧间隙，间隙内可见纵行走行的腹下神经束（如图3）。侧方宫旁位于膀胱侧间隙与Latzko's直肠侧间隙之间（如图4）。
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图1：打开侧腹膜后间隙，显露髂内动脉及其远端侧脐韧带
图2：显露膀胱侧间隙
图3：显露Latzko’s直肠侧间隙
图4：侧方宫旁展示（红色为泌尿生殖胚原单位膀胱后壁，蓝色为苗勒管胚原单位侧方宫旁子宫深静脉，黄色区域输尿管芽胚原单位的输尿管）
（二）背侧宫旁
背侧宫旁的处理主要涉及苗勒管胚原单位与后肠胚原单位之间膜桥的分离，此处的分离涉及腹膜内与腹膜外部分：
（1）腹膜内部分：阴道直肠返折腹膜，为肠系膜平面和子宫后壁浆膜平面及盆腔后腹膜在胚胎时期发生融合；
（2）腹膜外部分：骶韧带。
侧面打开腹膜内膜桥直肠反折腹膜，而后沿腹膜外膜间隙分离后肠胚原单位与苗勒管胚原单位，即分离直肠侧壁与骶韧带之间的关系，显露直肠侧方间隙。通过对抗牵拉作用，显露组织间膜间隙，镜下呈白色的疏松结缔组织样，锐性分离显露其背侧与骶骨通过骶骨筋膜连接。正中打开腹膜内膜桥阴道直肠反折腹膜，分离直肠前壁与阴道壁之间的关系，显露直肠阴道间隙。
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图5：分离后肠胚原单位与苗勒管胚原单位。（A：黄色虚线示胚原单位间腹膜内膜桥；B：黄色虚线示胚原单位间腹膜外膜间隙走行）
（三）腹侧宫旁
向腹侧、尾侧牵拉膀胱反折腹膜，于“黄白交界”处切开泌尿生殖胚原单位与苗勒管胚原单位间的膜桥（如图6A），在对抗牵引高张力状态下，锐性分离白色的疏松结缔组织，进入膀胱宫颈间隙，继续向尾侧锐性分离，即进入膀胱阴道间隙。此时，可观察到一层菲薄、连续的半透明筋膜结构覆盖于宫颈及阴道表面。显露出泌尿胚原单位与苗勒管胚原单位的之间的膜桥：
（1）膀胱宫颈韧带：将子宫动脉向腹侧提拉，输尿管向头侧牵拉、背侧按压，锐性分离二者之间的关系，显露输尿管“隧道”入口。将膀胱向腹侧提拉，锐性分离、横向扩大膀胱阴道间隙，显露出“第四间隙”，即输尿管“隧道”出口（如图6B）。可观察到位于输尿管“隧道”入口与出口之间的膀胱宫颈韧带，即泌尿胚原单位与苗勒管胚原单位之间膜桥。
（2）游离外推输尿管：在离断膀胱宫颈韧带后，可观察到输尿管依然紧密地附着在宫旁组织及阴道旁结缔组织上，通过分离发现这两个胚原单位（输尿管芽胚原单位与苗勒管胚原单位）之间依然存在“膜桥”连接，离断二者之间的“膜桥”连接，方可做到这两个胚原单位的分离，从而充分释放输尿管，进而显露阴道旁间隙。
（3）膀胱阴道韧带：扩大阴道旁间隙及膀胱侧间隙，逐步游离、显露出膀胱阴道韧带，即位于膀胱后壁外侧缘与阴道旁结缔组织之间的连接（纤维结缔组织及其内的神经、血管、淋巴组织等）。
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图6(A黄色虚线表示两个胚原单位间的膜桥（即膀胱反折腹膜）；B黄色表示泌尿生殖胚原单位，红色表示苗勒管胚原单位，黄色虚线表示膜桥(即膀胱颈韧带)，白色箭头表示输尿管，黑色箭头表示“第四空间”；C红色虚号表示输尿管芽胚胎室与缪勒胚胎室之间的膜桥，白色箭头表示输尿管，黑色箭头表示阴道旁间隙；D红色虚号表示泌尿生殖胚原单位与苗勒管胚原单位之间的膜桥（即膀胱阴道韧带），黄色虚线表示输尿管，黑色箭头表示阴道旁间隙；E显示泌尿生殖胚原单和苗勒管胚原单位完全分离。)
四、小结
子宫颈癌的胚原单位性子宫切除术（TMCR）手术技巧和手术原则仍有很多值得探索的地方，对于胚原单位性子宫切除术（TMCR）在子宫颈癌中的应用以及组织胚胎学的理解也因人而异。基于膜解剖理论的胚原单位性子宫切除，走行于不同胚原单位之间的膜间隙，可以明显减少术中出血，术野清晰、解剖明确，进一步降低手术并发症的发生率。降低手术并发症的前提是熟练掌握膜解剖，从而达到胚原单位性子宫切除术（TMCR）。通过辨识分离周围的膜桥和阴道周围的膜间隙至其终点，沿着子宫的组织胚胎学发育边界将其完整切除。术中胚原单位之间膜间隙的暴露是胚原单位性子宫切除术（TMCR）的关键，然而间隙的辨识与游离，胚原单位的理解与完整分离，仍是胚原单位性子宫切除术（TMCR）的难点，如解剖不明确，可能增加周围器官损伤风险、肿瘤的外露，增加手术并发症发生率，并无法达到局部肿瘤在不突破胚原单位边界的前提下完整切除。术中良好的“对抗牵张力”维持及锐性分离是膜间隙显露的重要条件。整个手术过程中需要多方面质控手术解剖标识及手术步骤，实现胚原单位性子宫切除术（TMCR）手术同质化，从而实现胚原单位性子宫切除术（TMCR）的“无瘤”意义，达到理想的根治目的。
大连医科大学附属第二医院 妇产科
妇产科主任，博士研究生导师
中国医师协会医学机器人医师分会第一届委员会 委员
中华预防医学会生殖健康分会第一届委员会 委员
中国医疗器械行业协会妇产科专业委员会 副主任委员
中国医药教育协会生殖内分泌专业委员会 副主任委员
辽宁省医学会妇产科学分会 副主任委员
辽宁省医学会微创妇科分会 副主任委员
辽宁省医师协会妇产科学分会 副会长
辽宁省妇幼健康协会微无创妇科肿瘤专委会 主任委员
大连市医学会妇产科分会 主任委员
主编Springer出版集团“Open, Laproscopic, and Robotic Surgery for Cervical Cancer”
主编人民卫生出版社的《宫颈癌手术图解》《卵巢癌手术图解》
主编人民卫生电子音像出版社的《宫颈癌手术实战解析》《卵巢癌手术实战解析》
曾赴美国旧金山PacificMedical Center、德国 Humboldt-Universitaut Charite 及挪威 Oslo University Hospital 进行访问学习
于2013年开展了东北地区首例妇科机器人手术，2024年开展东北地区首例5G+远程妇科机器人手术，并荣获“中国达·芬奇手术十万例里程碑杰出贡献奖”
获2023年度“人民网，人民好医生”妇产科特别贡献奖
大连医科大学附属第二医院 妇产科
主任医师 硕士研究生导师
辽宁省细胞生物学学会妇科肿瘤与肿瘤细胞学专业委员会 主任委员
辽宁省妇幼健康协会微无创妇科肿瘤专业委员会 副主任委员
中国医药教育协会生殖内分泌专业委员会 常委
辽宁省医学会妇产肿瘤分会青委会 委员
辽宁省医学会微创妇科分会 委员
主编Springer出版集团“Open, Laproscopic,and Robotic Surgery for Cervical Cancer”
主编人民卫生出版社的《宫颈癌手术图解》《卵巢癌手术图解》
主编人民卫生电子音像出版社的《宫颈癌手术实战解析》《卵巢癌手术实战解析》
美国MD Andson访问学者
❖人民卫生出版社出版发行的专著2本：《宫颈癌手术图解》、《宫颈癌手术实战解析》。
❖Springer 出版社编著的《Open、Laparoscopic and Robotic surgery for cervical cancer》
❖Li Y, Na J, Wang X, Han S, Wang J. Robot-assisted Müllerian compartment resection for cervical cancer. Front Oncol. 2024 Oct 15;14:1466921. doi: 10.3389/fonc.2024.1466921. （Q2，IF 3.5）
❖Han S, Na J, Li Y, Wang J. Surgical procedures and techniques in robot-assisted uterine artery-preserving radical trachelectomy. J Robot Surg. 2024 May 25;18(1):222. doi: 10.1007/s11701-024-01982-y. PMID: 38795189.
❖Na J, Li Y, Wang J, Han S.A Modified Nerve Preservation Technique in Radical Hysterectomy: Three-Dimensional Precise Dissection of Paracolpium. The Surgery Journal. 2024;10:e62–e64. DOI https://doi.org/10.1055/s-0044-1800979.
❖Can "membrane bridge" be used to describe the connective tissue between two different embryonic compartments? An exploratory attempt to standardize the description of embryonic compartment hysterectomy.Intelligent Surgery. 7 (2024) 80–84. https://doi.org/10.1016/j.isurg.2024.09.002
❖那晶,李亚,王馨犹,等.胚原单位性子宫切除术在子宫颈癌治疗中的临床应用价值研究[J].中国实用妇科与产科杂志,2024,40(02):209-214.DOI:10.19538/j.fk2024020116.
韩世超,那晶,李亚,等.膜解剖理念在机器人辅助腹腔镜下宫颈癌手术的应用及展望[J].机器人外科学杂志(中英文),2023,4(05):456-463.
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