患者，女，44岁，已婚。2023年12月20日入院于金华市人民医院。
主诉：
月经不规则2年，阴道流血1月。
现病史：
患者既往月经规则，月经周期27-28天。近2年月经周期延长至2-3月不等，经期及经量无明显改变。末次月经2023.11.13-12.12，初始量少，11月17日阴道流血增多，12月2日开始中药治疗，12月7日出血组织无明显改善，予口服"云南白药胶囊"治疗后阴道流血逐渐停止，偶感头晕、胸闷、气急。故于2023年12月20日至我院门诊就诊。
急诊查2023-12-20：β-HCG：0.00mIU/ml；血常规：血红蛋白量：61.00g/l；红细胞比积：20.10%；平均红细胞体积：68.40fl；白细胞计数：8.74*109/l：血小板计数：286*109/l；PT+APTT：未见异常。B超：子宫前位，大小形态正常，轮廓清晰，肌层回声均匀，内膜居中，厚21mm，回声不均匀。左卵巢内可见大小约33mm*29mm囊性块，边界清，内透声差，右侧卵巢大小正常，右侧附件区未见明显肿块，陶氏腔未见明显积液。
为求进一步诊治，门诊拟"异常子宫出血、贫血"收住入院。入院后输红细胞悬液3u。
2023.12.21 行宫腔镜检查+宫颈管息肉摘除+刮宫术，返回病理报告：（宫内物）子宫内膜简单型增生过长，（宫颈管）息肉。
2023-12-22 复查血常规：血红蛋白量：76.00g/l；红细胞比积：23.40%；平均红细胞体积：73.40fl；
药物治疗：患者目前血色素尚偏低，本周期暂予炔诺酮片口服调经止血治疗，待血色素上升后，停药，后续拟予后半周期地屈孕酮治疗。
2024-01-17 复查血常规：血红蛋白量：112.00g/l；红细胞比积：34.30%；平均红细胞体积：82.10fl；白细胞计数：4.28*109/l；停用炔诺酮片后月经来潮，改予后半周期地屈孕酮治疗，月经规则，经量中等。
2024-07-26 回院复诊，复查血常规：血红蛋白量：146.00g/l；红细胞比积：43.00%；平均红细胞体积：80.50fl；白细胞计数：5.99*109/l；
B超：子宫前位，大小形态正常，轮廓清晰，肌层回声均匀，内膜居中，厚6.5mm。左卵巢内可见大小约28mm*23mm*27mm囊性暗区，边界清，透声可，右侧卵巢可及，右侧附件区未见明显肿块。陶氏腔未见明显积液。
既往史：
患者平素体健。否认有"肝炎，肺结核"等传染病史，否认"心、脑、肾"等重要脏器疾病史。否认"糖尿病、高血压"等慢性病史，2023年01月13日于我院行"左乳结节区段切除术"，7年余前行"卵巢畸胎瘤手术"，2年余前行"流产手术"（具体不详），否认其他重大外伤、手术史，否认输血、中毒史。否认有食物、药物过敏史。预防接种按社会进行，末次接种时间及品种具体不详。
个人史：
生长于原籍，本科文化，教师，否认异地久居史、否认疫水疫源接触史，无吸毒及毒品毒物接触史，无特别不良嗜好，否认不洁性生活史，近期未受精神刺激。
月经婚育史：
婚育史：患者22岁结婚，婚后育有1子，体健，丈夫体健。1-0-1-1。
月经史：经期5-7天，初潮年龄15岁，末次月经时间2023-11-13，月经周期27-28天。
家族史：
父母及1弟弟体健，否认有遗传性疾病史，否认肿瘤家族史，否认传染病接触史，否认家族中成员有类似疾病者。
辅助检查：
2023-12-20 生殖激素：雌二醇：503.62pmol/L；孕酮：29.64nmol/L；卵泡刺激素：2.19mIU/L；泌乳素：217.21mIU/L；睾酮：0.92nmol/L。
2023-12-20 B超：子宫前位，大小形态正常，轮廓清晰，肌层回声均匀，内膜居中，厚21mm，回声不均匀。左卵巢内可见大小约33mm*29mm囊性块，边界清，内透声差，右侧卵巢大小正常，右侧附件区未见明显肿块。陶氏腔未见明显积液。
2024-07-26 B超：子宫前位，大小形态正常，轮廓清晰，肌层回声均匀，内膜居中，厚6.5mm。左卵巢内可见大小约28mm*23mm*27mm囊性暗区，边界清，透声可，右侧卵巢可及，右侧附件区未见明显肿块。陶氏腔未见明显积液。
图2
目前诊断：
异常子宫出血；
宫颈息肉。
诊断依据：
1.因月经不规则2年，阴道流血1月就诊。
2.辅助检查：
2023-12-20 B超：子宫内膜厚21mm，回声不均匀。左卵巢内可见大小约33mm*29mm囊性块。β-HCG：0.00mIU/ml；血常规：血红蛋白量：61.00g/l；平均红细胞体积：68.40fl；血小板计数：286*109/l。
2023.12.21 行宫腔镜检查+宫颈管息肉摘除+刮宫术，返回病理报告：（宫内物）子宫内膜简单型增生过长，（宫颈管）息肉。
诊疗思路：
患者为44岁女性，已婚已育。本次因异常子宫出血，中度贫血，子宫内膜增厚就诊，无生育需求。行宫腔镜检查+宫颈管息肉摘除+刮宫术，单纯的诊刮止血不能预防后期异常子宫出血再发，对于该患者术后给予补血调经对症处理，规范孕激素治疗调整月经周期，减少子宫内膜的增厚，预防异常子宫出血的复发。
手术过程：
2023.12.21 行宫腔镜探查见：宫颈光，宫颈管近宫颈内口见米粒大小息肉样组织，予摘除送检，宫腔略呈筒状，子宫内膜增厚，子宫前壁内膜局部增生呈息肉样，直径约0.8cm，基底宽，双侧输卵管开口可见，右侧输卵管开口位置深，周围膜状粘连，宫腔镜监视下剪下息肉样增生组织，探及宫腔10cm，搔刮宫腔见中等内膜组织，标本予患者家属过目后送病检。
术后病理：
宫内物，宫颈管息肉
术后诊断：
该患者月经不规则2年，异常子宫出血1月，合并中度贫血，予输血对症治疗后实施宫腔镜检查+宫颈管息肉摘除+刮宫术，术后给予孕激素周期治疗，患者月经恢复良好，贫血改善，生活质量提高，医生诊断思路清晰，处置规范、合理、积极。
FIGO将AUB按病因分为两大类9种类型，按英语首字母缩写为“PALM-COEIN”；结合该患者病史及检查结果，排除妊娠及结构性病变，考虑AUB-O。治疗原则：控制急性出血，调整周期，保护子宫内膜，并避免再次的异常出血和重度出血。所以我们的治疗目标不仅仅是单次的止血，这样的治疗是不完整的，要针对病理结果给予后续治疗，以改善其月经，预防复发。药物治疗为主要手段，如药物治疗失败，或不能耐受药物治疗，或怀疑子宫有器质性疾病时，应选择进一步手术治疗。
该病例特点：44岁围绝经期女性；月经不规则、周期延长2年；异常子宫出血1个月余；中度贫血；无生育要求；2年内体重增长20KG；血HCG排除妊娠，超声子宫内膜增厚21mm。根据病情考虑AUB-O。根据《异常子宫出血诊断与治疗指南》，对于AUB-O的治疗原则：控制急性出血，纠正贫血，调整月经周期，保护子宫内膜，避免再次的异常出血。但患者超声提示子宫内膜异常增厚，结合其体重增长的高危因素，不能排除子宫内膜病变可能。根据《中国子宫内膜增生管理指南2024》建议，怀疑子宫内膜病变的患者均应进行子宫内膜活检以明确诊断，宫腔镜下定位活检是常用的活检方法，可在直视下对子宫内膜进行评估和定位活检，是评估内膜病变的有效工具，而且，在对可疑病灶进行活检，也是有效止血方法之一。
宫腔镜下子宫内膜诊刮术的病理报告：子宫内膜简单型增生过长。孕激素是子宫内膜增生不伴非典型性的首选治疗方案。AUB-O的止血方法包括孕激素子宫内膜脱落法、短效COC或高效合成孕激素子宫内膜萎缩法。本患者中度贫血，在纠正贫血的同时，可以选择高效合成孕激素炔诺酮片口服止血。在控制急性出血后，予后半周期地屈孕酮口服，调整月经周期，保护子宫内膜，并定期随访。地屈孕酮是一种口服可吸收的孕激素，生物利用度高。每天10mg～20mg，后半周期的方案即可充分转化内膜，本病例诊疗过程思路清晰、方法得当，值得借鉴。
子宫内膜简单型增生过长，药物治疗期间应严密随访，同时应建议患者调整生活方式，减重，去除高危因素。建议每3～6个月行子宫内膜活检以评估治疗效果。连续2次、间隔3～6个月的组织病理学检查均无异常发现时，可考虑终止内膜病理评估。
主任医师，金华市人民医院妇二科主任，硕士学位
学术任职：
浙江省医师协会妇产科医师分会委员；
浙江省数理医学会妇瘤专委会委员；
浙江省康复医学会妇瘤专委会委员；
浙江省肿瘤微创外科联盟妇科肿瘤外科联盟专委会委员；
金华市医学会妇产科分会委员、肿瘤学组成员；
金华市医学会生殖医学分会委员。
福建医科大学附属第一医院妇产支部书记，妇产科主任兼生殖中心副主任
福建医科大学妇产科教研室主任联席会议主席
福建医科大学《妇产科学》课程负责人
福建省海峡医药卫生交流协会妇产科专业委员会主任委员
福建省中西医结合学会围产医学分会主任委员
福建省输血协会妇产科患者血液管理分会主任委员
福建医学会妇产科学分会副主任委员兼内分泌学组副组长
福建省医师协会妇产科医师分会副会长
福建省优生优育及妇幼保健协会肿瘤与生殖分会副主任委员
福建省抗癌协会肿瘤内分泌与生育力保护专委会副主任委员
福建省妇科内镜医疗质量控制中心成员
福建省辅助生殖医疗质量控制中心成员
中华医学会计划生育学分会遗传优生学组委员
中国女医师协会生殖医学分会委员
中国医院协会妇产医院分会委员委员
中国优生优育协会理事
中国优生科学协会妇儿临床分会委员
中国医药教育协会生殖内分泌外科培训中心成员
世界中联围产医学会委员
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责编：清欢
审核：马野
