妊娠期糖尿病、早产、产后出血等产科诊治问题一直是临床医生们关注的焦点。近日，我们邀请到了中南大学湘雅医院的张卫社教授接受采访，围绕“产科临床诊治”相关内容进行深入交流。
张卫社 教授
中南大学湘雅医院
产科主任，教授，主任医师，博士和博士后导师。
湖南产科救治联盟主席，中华医学会围产学分会常务委员兼重症学组副组长，中华预防医学会早期生命发育与疾病防控专业委员会常委，中国妇幼保健协会高危妊娠专业委员会常委，中华医学会妇产科学分会产科学组成员，湖南省妇幼保健协会产科重大疾病救治专业委员会主任委员，湖南省医学会围产医学专业委员会副主任委员兼营养代谢学组组长。
专攻复杂疑难、重症母胎疾病的救治和风险评估，复发性流产、胎盘植入、胎儿发育异常、宫颈机能不全、多胎妊娠、严重妊娠期疾病的临床处理。主持国家级课题5项，省级重大和重点项目4项，作为牵头人之一制定了“妊娠合并心脏病专家共识”、“妊娠期急性脂肪肝临床指南”和“胎儿先天性隔疝临床管理指南”等多部临床指南。发表论文60余篇，获医疗新技术奖等6项。多次被国家卫计委、全国妇联授予先进个人、巾帼建功标兵和全国三八红旗手等荣誉称号，挽救了无数胎婴儿和危重孕产妇母子的生命。
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请问张教授，二甲双胍在妊娠期糖尿病的管理中扮演了什么角色？在使用二甲双胍治疗妊娠期糖尿病时，如何平衡其潜在的胎儿风险与母亲的血糖控制需求？有哪些特定的患者群体需要特别注意二甲双胍的使用？
二甲双胍在控制妊娠糖尿病中扮演着重要角色。它主要适用于2型糖尿病和妊娠期糖尿病，尤其是对于那些胰岛素治疗效果不佳或胰岛素资源有限的患者。此外，对于因注射胰岛素带来生活不便或不能遵从用药的患者，二甲双胍提供了一个口服的治疗选择。
在使用二甲双胍时，如何平衡潜在的胎儿风险与母亲的血糖控制需求？首先，糖尿病患者在孕前或孕中应进行分型，二甲双胍不适用于1型糖尿病患者的治疗。其次，在使用二甲双胍的过程中，尤其是在早孕期12周内，建议优先使用胰岛素治疗。12周后，当胚胎定型，可以使用二甲双胍作为辅助药物，减少胰岛素剂量，甚至逐渐取代胰岛素。
在使用二甲双胍的过程中，需要特别注意监测胎儿的生长发育情况。与胰岛素不同的是二甲双胍可以穿过胎盘，除了抑制母体血糖，也可能影响胎儿的血糖和胰岛素系统，胎儿体内的二甲双胍水平是孕妇体内的2倍[1]。如果胎儿生长发育速度正常，母亲血糖控制良好，且无其他并发症，则使用二甲双胍是理想的状态。若出现发育延迟，则需要全面评估是否与二甲双胍的使用有关。
在当前的临床实践中，关于口服阿司匹林预防子痫前期，是否存在一个普遍认同的最佳剂量和开始治疗的最佳时间点？鉴于不同地区指南推荐的剂量和时间存在差异，医生在制定预防策略时应该如何权衡这些因素？
不同地区的指南对于阿司匹林的推荐剂量和用药时间存在差异。例如，ACOG 2020指南建议具有超过一项高危因素或超过2项中危因素的女性，建议在12周至28周间（最好在16周前）开始应用小剂量阿司匹林（81mg/d）预防子痫前期，并持续至分娩[2]。而国内指南推荐50-150mg，其他国家的推荐剂量则从125mg到150mg不等。这种差异要求临床医生在制定预防策略时，需要考虑个体化用药。
个体化用药主要考虑以下因素：
1.用药时间：建议在16周之前，但考虑到胎盘发育的关键时期是12-14周，因此推荐在12周或10周后对高危孕妇开始用药。
2.用药剂量：根据体重选择，大于50kg的孕妇一般选择100mg，大于90kg的孕妇可能需要125-150mg，而小于50kg的孕妇可以选择低于100mg的剂量。
在使用阿司匹林的过程中，需要监测药物的效果，包括胎盘功能、胎儿发育指标、血压、尿蛋白等。同时，阿司匹林作为单一药物的效果有限，因此需要配合孕妇的饮食（如低脂饮食）、适量运动、维生素D和钙剂的补充、睡眠管理以及戒烟戒酒等生活方式的改变，以实现最佳预防效果。
在治疗不明原因复发性流产的患者时，口服孕激素被推荐为首选治疗方案的原因是什么？考虑到孕激素的不同给药途径，如何选择最适合患者的治疗方案，以确保疗效的同时提高患者的依从性和满意度？
孕激素对于维持妊娠至关重要，孕激素的发现和运用，极大地改变了妊娠的结局。随着医学的发展，孕激素的给药途径也变得多样化，包括口服、注射、阴道或直肠给药等。Cochrane综述分析显示，补充孕激素对于降低不明原因复发性流产患者的流产率有益。考虑到用药成本及药物使用依从性，有报道显示肌内注射孕激素，注射部位易产生疼痛和刺激，还有形成局部结节的可能；阴道孕激素存在阴道不良反应的可能性，口服孕激素依从性相对较好[3]。
新一代口服制剂对肝脏的影响较小，胃肠道相关不良反应较少，长期使用对肝脏负担小。对于需要长期使用孕激素的复发性流产患者，地屈孕酮是一个常用选择。它的副作用小，安全性高，且经过国内外多中心RCT研究的验证，其作用可靠。
复发性流产是一个多因素引起的疾病，孕激素的应用不仅限于维持孕酮水平，还能针对其他相关因素进行治疗。例如，对于子宫腺肌症、子宫内膜异位症等情况，孕激素都能发挥积极作用。
在选择治疗方案时，建议医生考虑患者的具体情况，以确保疗效的同时提高患者的依从性和满意度。口服孕激素因其便利性和良好的耐受性，成为了许多患者的首选。
难治性产后出血在进行盆腔血管结扎时，应优先考虑哪种手术方式，请您简要谈谈其适用情况及髂内动脉结扎术的特点。
产后出血是指胎儿娩出后24h内，阴道分娩产妇出血量≥500ml、剖宫产术分娩产妇出血量≥1000ml，或者失血后伴有低血容量的症状或体征[4]。难治性产后出血指的是通过保守治疗无效，需要手术干预来止血的情况，通常出血量超过1000ml。对于这类情况，选择合适的手术途径至关重要。
手术方式的选择取决于出血的具体部位和血管供应。例如，如果是子宫下段的出血，可能会选择子宫动脉下行支或上行支的结扎。而对于非子宫动脉分支的出血，如宫颈或膀胱上动脉的出血，选择髂内动脉结扎可能是更合适的选择。
髂内动脉结扎术并不一定需要开放性手术，可以通过介入手术进行选择性髂内动脉栓塞，这样的微创操作对病人的创伤较小。对于难治性产后出血，首先要明确出血部位和血管供应，然后针对性地进行止血，这才是根本的病因治疗。
请问张教授，早产时糖皮质激素促胎肺成熟治疗会增加宫内感染吗？
对于34至35周之前的早产，使用糖皮质激素来改善胎儿肺成熟度是国际上普遍认同的做法。近期RCOG指南推荐妊娠24-34+6周早产使用糖皮质激素，2021年FIGO指南及2018年加拿大指南与RCOG指南的推荐一致[5]。然而，这种治疗是否会导致宫内感染的风险增加，一直是临床医生关注的问题。
目前认为，糖皮质激素的使用益处超过其坏处。如果宫内感染已经存在，这通常是早产的一个原因，而在保胎过程中，感染可能会随时间推移而加重，但这并非糖皮质激素直接导致。
小剂量的糖皮质激素不会诱发或加重感染。然而，在感染性早产的情况下，是否完成48小时糖皮质激素治疗周期，需要临床医生根据具体情况权衡。对于严重的宫内感染，可能更倾向于使用一次糖皮质激素后即终止妊娠，而不是完成整个疗程。
糖皮质激素本身小剂量使用不会增加宫内感染的风险，但在感染基础上是否能够用完48小时的治疗，是一个需要临床医生权衡的问题。
张卫社教授以其丰富的专业知识和临床经验，为我们解答了关于妊娠期糖尿病、子痫前期预防、复发性流产治疗、难治性产后出血处理以及早产管理等产科领域的热点问题。张教授的独到见解不仅为我们带来了极具价值的临床指导，更彰显了临床医学在持续提升治疗技术、优化患者服务质量方面所做出的不懈努力与追求。
参考文献：
[1].Nguyen L, Chan SY, Teo A. Metformin from mother to unborn child - Are there unwarranted effects ? [J]. EBioMedicine, 2018, 35 : 394- 404. DOI : 10.1016 / j.ebiom.2018.08.047.
[2].美国妇产科医师学会（ACOG）妊娠期高血压和子痫前期指南2020版.ACOG PRACTICE BULLETIN Clinical Management Guidelines for Obstetrician–Gynecologists NUMBER 222 (Replaces Practice Bulletin No. 202, December 2018).Gestational Hypertension and Preeclampsia.
[3].Haas DM, Hathaway TJ, Ramsey PS. Progestogen for preventing miscarriage in women with recurrent miscarriage of unclear etiology [CD]. Cochrane Database Syst Rev, 2018, 10: CD003511. DOI: 10.1002/14651858.CD003511.pub4.
[4].中华医学会妇产科学分会产科学组,中华医学会围产医学分会.产后出血预防与处理指南（2023）[J].中华妇产科杂志,2023,58(6):401-409.DOI:10.3760/cma.j.cn112141-20230223-00084.
[5].中华医学会妇产科学分会产科学组. 早产临床防治指南（2024版）[J]. 中华妇产科杂志, 2024, 59 (4): 257-269. DOI: 1 0. 3760/cma. j. cn112141-20231119-00208.
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审批编号：CHN2342494（v1.0）
有效日期：2027年1月18日
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