患者，31岁，已婚，因“经期延长5月”于2023-8-23于湖州市妇幼保健院妇科就诊。
现病史：
既往史：
否认高血压、心脏病、糖尿病等慢性疾病史，否认外伤手术史，否认长期用药史。否认药物食物过敏史。
月经生育史：
月经史：12岁初潮，6-7/28-32天，量中，无痛经，末次月经：2023年8月9日。
生育史：26岁结婚，1-0-1-1，2016年人流1次，2020年1月顺产1女，体健。避孕套避孕。
家族史：
父有高血压，服药中，控制可，母身体健康，无家族性遗传病史。
体格检查：
一般情况好，无贫血貌，血压121/70mmHg，心肺( - )，腹平软，无压痛、反跳痛。身高：160cm，体重55kg，BMI：21.48kg/m2。
专科查体：
外阴已婚已产型，阴道畅，粘膜正常，阴道内少许褐色分泌物。宫颈光滑，肥大，质中，无接触性出血。宫体平位，正常大，活动好，无触痛。双附件区未及明显异常。
辅助检查：
妇科超声：
2023-8-23行B超检查提示：子宫大小46mm*45mm*42mm，宫腔内见弱强回声团10mm*9mm*6mm，边界欠清，CDFI内未见明显血流信号，子宫肌层回声均匀；右卵巢内见两个浑浊液区，直径均为9mm，CDFI未见明显血流信号；左卵巢可见。
影像诊断：
宫内弱强回声（子宫内膜息肉可能，建议复查）右卵巢浑浊小囊。
图1
其他检查：
白带：正常
肿瘤标志物：正常
血常规、肝肾凝血、甲状腺功能：无异常
HPV及TCT检查：未见异常
乳腺B超：正常
初步诊断：
子宫内膜息肉
右卵巢浑浊小囊
诊断依据
1.病史：经期延长5月。
2.查体：外阴已婚已产型，阴道畅，粘膜正常，阴道内少许褐色分泌物。宫颈光滑，肥大，质中，无接触性出血。宫体平位，正常大，活动好，无触痛。双附件区未及明显异常。
3.辅助检查：2023-8-23妇科超声提示：子宫大小46mm*45mm*42mm，宫腔内见弱强回声团10mm*9mm*6mm，边界欠清，CDFI内未见明显血流信号，子宫肌层回声均匀；右卵巢内见两个浑浊液区，直径均为9mm，CDFI未见明显血流信号；左卵巢可见。影像诊断：宫内弱强回声（子宫内膜息肉可能，建议复查）右卵巢浑浊小囊。
诊疗思路
育龄期女性经期延长，已排除宫颈病变，根据病史、查体及辅助检查提示子宫内膜息肉可能性大。超声提示宫腔占位10mm*6mm*9mm，＜1cm，故可采用药物保守治疗：予孕激素撤退治疗，相当于“药物性刮宫”。
第1次随访：2023-8-31
自述从2024-8-23开始口服地屈孕酮10mg，q12h后，口服第3天阴道流血止，无腹痛等不适。
妇科检查：外阴已婚已产型，阴道畅，粘膜正常，阴道内无褐色分泌物。宫颈光滑，肥大，质中，无接触性出血。宫体平位，正常大，活动好，无触痛。双附件区未及明显异常。
B超检查未做。
处理意见：
地屈孕酮片10mg，q12h口服。下次转经后从月经周期的第11至25天，每次口服地屈孕酮片10mg，q12h口服。建议可连续用药3-6个月，3-6个月后可复查超声观察子宫内膜息肉是否消失。
第2次随访：2023-11-22
LMP：2023-11-14，量中，8天净，经后无褐色分泌物，无腹痛，白带正常。
妇科检查：外阴已婚已产型，阴道畅，粘膜正常，阴道内少许白色分泌物。宫颈光滑，肥大，质中，无接触性出血。宫体平位，正常大，活动好，无触痛。双附件区未及明显异常。
2023-11-22行B超检查提示：经阴道三维超声检查；子宫大小53mm*50mm*45mm，内膜厚10mm，宫腔内似见弱强回声团7mm*6mm*4mm，边界不清，CDFI内未见明显血流信号，子宫肌层回声均匀；右卵巢内见浑浊液区，直径9mm，CDFI未见明显血流信号；左卵巢可见。
影像诊断：宫腔内弱强回声待排右卵巢浑浊小囊。
图2
处理意见：
建议宫腔镜手术，拒绝，要求继续药物治疗。考虑B超显示右卵巢浑浊小囊，平时有轻微痛经，可能为巧克力囊肿，予周期的第5至25天，地屈孕酮片10mg，q12h口服（2021年子宫内膜异位症诊治指南（第三版）内异症的药物治疗）。建议可连续用药3-6个月，3-6个月后可复查超声观察子宫内膜息肉、右卵巢浑浊小囊。
第3次随访：2024-6-20
LMP：2024-6-13，量中，6天净，经后无褐色分泌物，无腹痛，白带正常。
妇科检查：外阴已婚已产型，阴道畅，粘膜正常，阴道内少量白色分泌物。宫颈光滑，肥大，质中，无接触性出血。宫体平位，正常大，活动好，无触痛。双附件区未及明显异常。
2024-6-20行B超检查提示：经阴道三维超声检查；子宫大小48mm*51mm*40mm，内膜厚7mm+，回声欠均匀，子宫肌层回声均匀；双卵巢可见。
影像诊断：子宫内膜回声欠均匀。
图3
处理意见：
地屈孕酮片10mg，q12h，口服10天，从月经周期的第11至25天，每次口服地屈孕酮片10mg，q12h。建议可连续用药3-6个月，3-6个月后可复查超声观察子宫内膜情况。
第4次随访：2024-9-18
LMP：2024-9-13，量中，6天净，无痛经，经后无褐色分泌物，无腹痛，白带正常。
妇科检查：外阴已婚已产型，阴道畅，粘膜正常，阴道内少量白色分泌物。宫颈光滑，肥大，质中，无接触性出血。宫体平位，正常大，活动好，无触痛。双附件区未及明显异常。
2024-9-18行B超检查提示：经阴道超声检查；子宫大小50mm*50mm*36mm，内膜厚5mm，肌层回声均匀；左卵巢可见，右卵巢可见。
影像诊断：目前子宫附件声像图未见明显异常改变。
图4
处理意见：
考虑患者存在子宫内膜异位症建议继续地屈孕酮口服巩固治疗，患者考虑后因目前无明显症状决定停药观察，建议定期B超检查，定期宫颈癌筛查。
子宫内膜息肉（endometrial polyps，EPs）是一种局部子宫内膜腺体和间质过度生长，被覆上皮并突出于周围子宫内膜的良性增生性病变。从育龄期到绝经后的女性，都是高发人群。基于目前研究，估计育龄期人群总体患病率为7.8%，子宫内膜息肉占绝经前异常子宫出血的10%~40%。子宫内膜息肉是一种发病原因不明，常见高危因素包括年龄、雌激素依赖性疾病、代谢综合征相关疾病、应用他莫昔芬、感染、宫腔操作史及遗传因素等。异常子宫出血是子宫内膜息肉最常见的症状。治疗方案需根据患者是否绝经、有无症状、有无生育要求、有无恶变风险进行个体化管理。对于有生育要求的患者，治疗原则为改善症状、保护内膜、促进生育、预防复发；对于无生育要求的患者，治疗原则为去除病灶、改善症状、减少复发、预防恶变。6.3%～27%绝经前无症状子宫内膜息肉（直径＜1cm）可于1年内自然消退。因此，对于无症状、无恶变高危因素、息肉直径＜1cm的绝经前子宫内膜息肉患者，可观察随访。不愿接受手术的单发、直径小于1cm的子宫内膜息肉，可以考虑使用药物保守治疗。若息肉增大或出现症状则需要进一步治疗，绝经后子宫内膜息肉不建议期待治疗。常用药物包括孕激素类药物、复方口服避孕药等。孕激素通过拮抗雌激素促增殖作用，诱发细胞凋亡引起腺体细胞数量减少，发挥抗炎、抗血管生成作用。
地屈孕酮通过拮抗雌激素促增殖用，诱发细胞凋亡引起腺体细胞数量减少，发挥抗炎、抗血管生成作用。子宫内膜息肉诊治中国专家共识（2022年版）[1]推荐：地屈孕酮10mg/d～20mg/d，月经周期第11～15天起始服药，用药10d～14d，连续用药3～6个周期可抑制子宫内膜生长，从而抑制子宫内膜息肉生长，且明显减少月经量，同时治疗子宫内膜增生，也可用于预防子宫内膜息肉复发。在药物安全性方面，地屈孕酮与其它药物（如地诺孕素、曼月乐、COC等）相比，不规则出血发生率低、不影响骨密度、不常导致抑郁，血栓风险低，临床应用地屈孕酮治疗息肉可综合提升患者的生存质量。
子宫内膜息肉（endometrial polyps，EPs）是常见的子宫内膜疾病之一，为局部子宫内膜腺体和间质过度生长，被覆上皮并突出于周围子宫内膜的良性增生性病变，因部分子宫内膜息肉无症状，故缺乏实际人群患病率及发病率相关数据。
根据子宫内膜息肉发病机制及病理学特征可分为非功能性息肉、功能性息肉、腺肌瘤样息肉、他莫昔芬相关性息肉、绝经后息肉、子宫内膜-子宫颈管内膜息肉（也称为混合性息肉）。其主要症状可表现为异常子宫出血，育龄期女性可合并不孕，少部分患者可有腹痛、阴道流液等。超声检查是最常用的子宫内膜息肉的检查方法，宫腔镜检查及镜下活组织病理学检查是诊断子宫内膜息肉的金标准。
中国专家共识和诊疗路径2022版给予了比较清晰的治疗方案，包括期待治疗、药物治疗和手术治疗。该例患者为育龄期妇女，有经期延长的症状，不适合期待治疗，子宫内膜息肉小于1cm，适合药物治疗，常用药物有孕激素类药物（包括口服孕激素药物如地屈孕酮等及子宫腔内局部使用孕激素如左炔诺孕酮宫内缓释系统LNG-IUS）、复方口服避孕药（COC）等。地屈孕酮治疗剂量下不抑制排卵，对生育无影响，同时可规律月经、预防复发，不良反应较少，患者耐受性好。LNG-IUS通过抑制子宫内膜生长，从而抑制息肉生长，能明显减少月经量，较适用于合并经量多、内膜厚，同时近期如3年内无生育需求的患者，因有部分患者比较排斥置入体内、且放置后前半年内易出现不规则出血或点滴状出血，对本身受异常子宫出血问题困扰的患者来说，影响依从性。COC可使子宫内膜萎缩并周期性剥脱，抑制息肉的生长，临床中应用考虑到血栓风险，对有血栓高风险的患者如应谨慎使用。本例患者使用地屈孕酮片后半周期治疗3个月经周期复查时，发现息肉缩小不明显，又伴有轻微痛经，改用全周期治疗半年，后继续孕激素的后半周期治疗，整个治疗过程未出现不良反应，患者依从性好，最终达到了治疗目的。随访也很规范。再次证实地屈孕酮也是育龄期子宫内膜息肉女性治疗的优先选择之一。
参考文献：
[1] 田文艳,张慧英,仝佳丽等.子宫内膜息肉诊治中国专家共识（2022年版）[J].中国实用妇科与产科杂志,2022,38(08):809-813.
湖州市妇幼保健院主任医师
擅长妇科常见病及疑难疾病的诊治，在妇科炎症性疾病及月经失调方面的治疗上有丰富的经验。
杭州市妇产科医院（杭州市妇幼保健院）城西院区执行院长兼盆底科主任，主任医师、教授、硕士生导师
从事妇产科医教研工作30年。对妇产科疑难杂症有深入研究，各类妇科手术娴熟，尤其精于宫腹腔等微创手术。在女性盆底功能障碍性疾病诊治、妇科泌尿学方面有较深造诣。主持参与省市科研、教改项目40余项。国内外核心杂志发表论文近40篇，主编专著2部、参编2部，主编教材1部。
✦中国妇幼保健协会盆底康复专委会常委
✦中国整形美容协会女性生殖整复分会理事
✦中国老年保健协会盆底医学专委会委员
✦浙江省医师协会盆底疾病专委会副主委
✦浙江省中西医结合学会妇产科分会常委
✦浙江省数理医学学会女性盆底功能障碍性疾病研究中心副主任
✦浙江省整形美容行业协会女性生殖整复分会副会长
✦浙江省预防医学会盆底疾病专委会常委
✦浙江省康复医学会盆底疾病专委会副主委
✦浙江省医师协会妇产科医师分会委员
✦浙江省中西医结合学会生殖医学专委会委员
✦杭州市中西医结合学会妇产科分会副主委
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责编：清欢
审核：马野
