子宫破裂是指在妊娠期或分娩过程中子宫体部或子宫下段发生的破裂，是一种少见但严重的产科并发症，可危及母胎生命，大多发生于分娩期。
1.子宫手术史（瘢痕子宫）
子宫手术史（瘢痕子宫）是近年来导致子宫破裂的常见原因，如剖宫产术、子宫肌瘤切除术、宫角切除术、输卵管间质部妊娠病灶清除术、子宫成形术、超声聚焦消融术、反复人工流产术等。手术后子宫肌壁形成瘢痕，在妊娠晚期或分娩期由于宫腔内压力增高可使瘢痕破裂。而前次手术后伴感染、切口愈合不良、分娩间隔时间过短者，临产后发生子宫破裂的风险更高。
在既往接受过剖宫产的患者中，子宫破裂的总发生率约为0.3%。与择期再次剖宫产相比，剖宫产术后阴道试产女性的子宫破裂几率高得多，假设有一组共100,000例任何孕龄且计划剖宫产后阴道试产（TOLAC）的患者，会发生468例子宫破裂，而在计划择期再次剖宫产的100,000例女性中，会发生26例。
2.梗阻性难产
近年来临床已少见，但须重视。常见于头盆不称、巨大胎儿、胎位异常、畸形胎儿的分娩。
3.不协调收缩或过强收缩
包括自发性的或因缩宫素、前列腺素等药物使用所致的子宫不协调收缩或过强收缩。
4.产科手术损伤
宫颈口未开全时行产钳助产、中-高位产钳助产或臀牵引术等也可造成产时宫颈裂伤延及子宫下段；同时，一些获得性因素，如胎盘植入，可因强行剥离植入性或粘连的胎盘，进而导致子宫破裂。
5.其他
如子宫先天发育异常等使得子宫局部肌层菲薄，导致子宫自发破裂。
无瘢痕妊娠子宫破裂很少见，估计发生率为1/50,000-1/5700例妊娠。一项研究纳入75例无瘢痕子宫（无剖宫产或其他子宫手术史）破裂病例（子宫肌层和浆膜层完全断裂），发现子宫破裂发生率为每10,000例分娩发生0.2例。
胎儿窘迫是常见的临床表现，大多数子宫破裂有胎心率异常。子宫破裂常见的临床表现还包括：
电子胎心监护异常：胎儿心动过缓是子宫破裂最常见的临床表现，有时在此之前有变异减速或晚期减速。然而，任何一种胎心率模式均不足以确切诊断子宫破裂，故单纯胎心率改变对检测或排除子宫破裂并无作用。
宫缩间歇仍有严重腹痛：持续腹痛伴腹腔出血的体征（如低血压、心动过速和腹围增加）是子宫破裂的典型表现。然而，疼痛的程度、特征和位置通常不同，且腹腔出血的体征和症状可能较轻微。此外，用于抑制分娩疼痛的椎管内镇痛可能部分或完全掩盖子宫破裂相关疼痛。接受了有效椎管内麻醉后突发疼痛可能是子宫破裂的征象。
阴道异常流血：尽管可能发生腹腔大出血，但阴道出血量可能较少。如果破裂累及子宫颈和阴道壁上段，则出血通常较严重。即使未发生阴道大量出血，腹腔出血也可导致低血容量性休克。
血尿：如果破裂延伸至膀胱，则可能发生血尿。
胎先露异常：如果胎儿整体或部分穿过子宫裂口并进入腹腔，可能观察到先露部消失。
宫缩消失及腹部轮廓改变：可能伴随子宫破裂发生，因为胎儿整体或部分穿出和/或羊膜囊穿出子宫裂口。
其他：包括孕妇心动过速、低血压等。
产后子宫破裂的母体表现一般也是上述症状，但重要的潜在表现是使用宫缩剂后仍持续存在大量阴道出血。产前子宫破裂的主要表现是疼痛。
典型的子宫破裂根据病史、症状、体征、影像学检查，不难诊断。若子宫切口瘢痕破裂，症状体征不明显，应结合前次剖宫产史、子宫下段压痛、胎心率异常、胎先露部上升、宫颈口缩小等进行综合判断，超声检查能协助诊断。
处理子宫破裂的关键在于早期诊断、及时干预。
1.先兆子宫破裂
应立即抑制子宫收缩并尽快手术，可采用全身麻醉。
2.子宫破裂
应在抢救休克的同时，无论胎儿是否存活均应尽快手术治疗。
（1）子宫破口整齐、破裂时间短、无明显感染者，可行破口修补术；子宫破口大、不整齐、有明显感染者，应行次全子宫切除术；破口大、裂伤累及宫颈者，应行全子宫切除术。
因为子宫破裂罕见、损伤的部位和程度不一且缺乏长期随访的数据，所以尚未确立最佳的修复技术。一般来说，未累及附件血管结构的子宫正中破裂常可通过一期缝合成功修补，而子宫侧方破裂和极大范围破裂则需要结扎附件血管结构，且通常需要行子宫切除术。
（2）手术前后足量足疗程使用广谱抗菌药物控制感染。严重休克者应尽可能就地抢救，若必须转院，应在输血输液及生命体征稳定的情况下方可转送。
行正中腹部切口以行剖宫产。正中切口可稍微缩短从切开到分娩的时间间隔；此外，正中切口可为评估潜在病因提供更好的暴露，包括子宫上下段、盆腔和及上腹部；准备好处理胎儿取出困难，如果胎儿的某些部分已挤出裂口，分娩可能较为困难。提供充分暴露以及使用负压吸引或其他胎儿取出工具可促进胎儿娩出。
1.无瘢痕子宫破裂
危险因素包括：使用宫缩剂（缩宫素、前列腺素类药物）、产次高、子宫异常、高龄孕产妇、难产、巨大儿、多胎妊娠、胎盘形成异常（例如粘连性胎盘谱系疾病）、两次妊娠的间隔时间短、既往宫颈环扎术。存在多个危险因素很可能使子宫破裂的风险更高。
鉴于无瘢痕子宫破裂罕见，降低风险只能依靠良好的产科操作。
谨慎实施产科操作：涉及子宫的操作，例如对子宫显著异常者实施外倒转术处理先露异常时，动作应轻柔。
避免对宫底施压：第二产程期间应避免对宫底施压，该操作对难产处理无效。
合理使用宫缩剂：随着准确给药设备的研发，以及对开始和停用此类药物指征理解的不断深入，宫缩过频能被及时识别并适当治疗，宫缩剂的安全性已有所提高。然而，有报道称，即使小心使用较小剂量宫缩剂，也发生了无瘢痕子宫破裂，尤其是中期妊娠和晚期妊娠使用米索前列醇时（联用或不联用米非司酮）。
控制缩宫素剂量：产次较多的孕产妇最好使用小剂量缩宫素；而产次较少的孕产妇，可以使用大剂量缩宫素方案。关键因素为密切监测产程进展和胎心率，以及在产程延迟或产程停滞时及时干预。一项meta分析纳入了比较大剂量与小剂量缩宫素在足月引产时作用的随机试验，结果表明大剂量缩宫素会引起子宫破裂风险升高，但并无统计学意义。
对高危患者采用机械方法促宫颈成熟：无瘢痕子宫破裂率似乎在升高，但使用机械或药物促宫颈成熟方法后，仍属于罕见事件。如果需要引产，应考虑患者是否存在子宫破裂的其他危险因素。若有，则应个体化确定促宫颈成熟的方法，综合考虑临床因素、阴道分娩的可能性以及患者意愿。
手术助产：符合产程停滞或第二产程延长的标准时，实施手术助产（剖宫产或阴道助产）。梗阻性分娩最终会导致子宫破裂。
2.既往剖宫产后子宫破裂
既往剖宫产后子宫破裂的主要危险因素如下：
既往子宫破裂：有研究者建议对于既往有子宫破裂和子宫裂开（指临床隐匿的子宫破裂，也称为子宫窗，大体是指子宫不完全断裂，且根据体征或症状不易识别，也不会导致母亲或新生儿的严重后果，这往往是在剖宫产时偶然发现）的患者，分别在其孕36-37周和37-39周常规行再次剖宫产。
既往宫底切口或子宫高位纵切口：对于既往有子宫高位纵切口的患者，特别是接受过宫底切开的患者，子宫破裂发生率较高。这包括倒T型或J型切口或将子宫下段横切口延长至子宫上段。
既往子宫低位纵切口患者：其破裂率接近子宫低位横切口者。
引产：接受引产且既往接受过剖宫产的患者中，子宫破裂率高于自发临产者。使用米索前列醇时子宫破裂风险太高（5%-10%），以至于美国妇产科医师学会建议，对有剖宫产既往史的足月患者不应使用米索前列醇引产。单用缩宫素引产似乎仅轻微增加子宫破裂风险。大多数专家认为，对既往接受过剖宫产的患者无需禁用缩宫素引产。
临产：接受TOLAC患者的子宫破裂发生率高于接受择期再次剖宫产（PRCD）者。临产时子宫破裂的危险因素包括：收入临产和分娩室时的Bishop评分较低；难产，尤其是宫口显著扩张时（＞7cm）；第一产程中的宫口扩张较慢；第二产程较长。
以下因素可能升高子宫破裂的风险、但报道的结果不一致：
孕妇年龄较大
孕龄＞40周
出生体重＞4000克
分娩间隔＜约18个月（尤其＜6个月时）
子宫单层缝合，尤其是锁边缝合
＞1次既往剖宫产
既往接受过中期妊娠剖宫产
单个或多个这些潜在危险因素都不能可靠地在临床上预测子宫破裂风险。目前没有可靠方法来预测既往有一次剖宫产史的患者是否会子宫破裂。已报道很多使用危险因素组合来预测子宫破裂的预测模型，但无一经证实可靠或在临床上有用。
子宫切口瘢痕的产前影像学检查：一项多中心随机试验评估了测定子宫下段厚度的作用。在随机分配的超声评估组中，如果妊娠36-38周时子宫下段厚度≤3.5mm，则鼓励剖宫产；如果厚度＞3.5mm，则鼓励阴道试产；而对照组则不测定厚度。与对照组相比，超声测量结果指导推荐组的不良妊娠结局的综合风险相近（3.4% vs 4.3%，RR 0.78，95%CI 0.15-1.19）。研究组和对照组的子宫破裂率分别为0.4%（5/1472）和0.9%（13/1476）（RR 0.43；95%CI 0.15-1.19）。但仍需进一步研究后才有可能将此超声技术纳入标准产科管理。
尽管现有数据存在局限性，但一些作者认为，子宫下段全层厚度＜2mm能预测子宫破裂或裂开风险升高，并应在临床咨询中介绍这些信息。
参考文献：
1.孔北华，马丁，段涛. 妇产科学. 第10版. 北京：人民卫生出版社，2024.
2.https://www.uptodate.cn/contents/zh-Hans/uterine-rupture-after-previous-cesarean-birth
3.https://www.uptodate.cn/contents/zh-Hans/uterine-rupture-unscarred-uterus
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