开放二、三胎政策后，有很多佩戴宫内节育器的育龄期妇女前来咨询生育问题，世界各地也有报道宝宝手上竟握着绝育环出生的奇闻异事。先不论节育环能否进入羊膜发生此种「神奇」的事情，很多佩戴节育环的患者也很好奇：佩戴宫内节育器还会妊娠的概率有多大？对妊娠结局究竟有多少影响？今天我们就一起探究一下。
避孕机制：宫内节育器主要通过刺激产生前列腺素、干扰酶系（含铜离子节育器可释放铜离子）等机制，改变宫腔内环境，起到避孕的效果。
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上环更容易引起盆腔感染？
虽然上世纪七八十年代认为，宫内节育器会增加盆腔感染的风险，但是随后的研究发现，当时的试验对照组选择不合理，并且缺少感染因素的对照，从而夸大了宫内节育器与盆腔感染之间的关系。
目前认为，宫内节育器相关的盆腔感染，主要与性传播感染有关。在性传播疾病低危人群中，即使宫内节育器增加盆腔感染的风险，也仅仅限于放环手术本身。
一项大型的国际队列研究显示，使用宫内节育器的女性急性盆腔炎的发病率大约为每年 0.6‰。
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带器妊娠几率能多大？
如果放置方法恰当，且在保证每年都有妇产科医生检查尾丝的情况下，第一年的妊娠率是 0.6%，随着使用时间的增加，到第 5 年的累计妊娠率为 0.5%～1.1%，到第 7 年为 1.6%，第 8 年为 2.2%。
所以，带着宫内节育器妊娠的机率其实很低。
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宫内节育器合并妊娠
发生率有多少？
宫内节育器并发妊娠，包括宫内妊娠和异位妊娠两种类型。前者与带器失败有直接关系，而异位妊娠是否与宫内节育器有关尚有争议。
有研究显示，宫内节育器容易造成不良宫腔内环境，不适合受精卵着床同时，也易导致异位妊娠发生。
也有学者认为宫内节育器增大宫腔感染机会，容易引起宫腔内及腔内膜的炎性反应，影响受精卵的运动，提高了异位妊娠的几率。
也有研究报道，放置宫内节育器后定期随访达 5 年以上，其异位妊娠发生率每年为 0.34‰～1.02‰，剖宫产时胎盘娩出后，立即放置宫内节育器者异位妊娠发生率偏高，每年约为 2.69‰，其原因是受盆腔手术的影响。
有学者认为，从未使用过宫内节育器的妇女与使用宫内节育器的妇女异位妊娠发生几率相等，随着放置宫内节育器时间延长，宫腔对宫内节育器的适应性增加，异位妊娠发生率降低。
不同种类的宫内节育器，异位妊娠率报道不一，WHO 1987 年在一份不同种类宫内节育器异位妊娠发生率报道中指出，释放孕酮的宫内节育器异位妊娠发生率最高，这可能与孕酮影响输卵管蠕动有关。而 TCu380A 和 MLCu375 宫内节育器带铜的表面积较大，随访显示异位妊娠率最低。
也有研究提出含铜宫内节育器能阻止 91% 的异位妊娠，这个结果提示了宫腔及输卵管内 Cu 2+ 浓度增高，它不仅阻止宫内妊娠，同时对异位妊娠也起到了预防作用。
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宫内并发妊娠对
妊娠结局的影响
带器妊娠对母体的影响：国外报道，带器妊娠者孕期自然流产率增加 10 倍，合并感染的机会增高 20 倍，特别是含铜带尾丝的宫内节育器尤为明显。
因此，为减少自然流产和孕期感染，在妊娠早期如宫内节育器尾丝尚未完全缩入子宫腔内，应牵拉尾丝取出宫内节育器。如尾丝已缩入宫腔，应严密随访，一旦有感染征兆应及时给予抗生素治疗。
带器妊娠对胎儿的影响：妊娠早期少数病例的金属环可进入胎囊，套住胚胎的某一部分，影响胎儿的发育甚至死亡。妊娠晚期部分患者则可发生胎儿宫内发育迟缓，早产和死胎等。
因此，全国节育手术常规规定：宫内节育器并发妊娠时应及早终止妊娠。另外，到目前为止，还未发现惰性或活性宫内节育器对胎儿有致畸的作用。
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带器妊娠，节育器是取出
还是不取呢？何时取？
原则上宫内节育器并发妊娠应及时终止妊娠，部分经检查监测无并发症者，可定期检查待其自然分娩。
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终止妊娠方法
人工流产是早期终止妊娠的主要方法。流产前应先行 B 超或 X 线检查确定宫内节育器位置，术中再以探针探测宫内节育器方位后取出。
取出困难者也可先流产再取宫内节育器，除宫内节育器异位或嵌顿外，取出多无困难。
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坚持妊娠
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如坚持继续妊娠，在早孕期（14 周以内）如果能在宫颈处看到节育器尾丝，还是建议把宫内节育器立刻取出，以减少流产、感染和早产的机率。但是，抗生素并不是一定需要的。
如果在宫颈处看不到尾丝了，可以考虑在 B 超引导下，或者宫腔镜下用特殊器械把节育环取出。
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中孕期（14 周到 28 周），取出宫内节育器操作本身会增加胎膜破裂、出血、流产等风险；如果无法取出或者不取节育器，早产的发生率也是正常怀孕的 4 倍。
在中孕期前期，在宫颈口可以看见节育器尾丝的情况下，还是主张直接拖拉尾丝取出节育器。
如果超声发现节育器已经进入胎盘，或者位置比胎盘还高，就不建议取出了。
对于已经进入中孕期晚期的孕妇，就更不主张取环了。
中期妊娠引产和足月分娩时，应仔细观察产程，胎儿及胎盘娩出后要认真查找宫内节育器，以免遗留于宫腔。
如分娩后宫内节育器仍在宫腔者，可在分娩后给刮出；取出困难时应注意宫内节育器异位及嵌顿，可在产褥期后仔细检查后决定处理方式，必要时可剖腹取出宫内节育器。
宫内节育器并发异位妊娠的处理，与单纯异位妊娠的处理相同，至于宫内节育器是否更换，要根据其避孕效果和具体情况而定。
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发生过带器妊娠，以后还可以
使用节育器避孕吗？
依旧可以选择宫内节育器作为避孕方式。虽然会强调再次妊娠的可能，但这个概率不会因为既往史升高。
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如何避免带器妊娠？
临床上有相当部分选用宫内节育器避孕的妇女，因宫内节育器脱落而致避孕失败，资料统计宫内节育器脱落率约为 5%～20%。脱落的时间以术后半年内，尤其以 3 个月内多见，节育器脱落的原因可能与年龄、胎产次、宫内节育器种类、放置时间、宫颈口等状态有关。
预防宫内节育器脱落是一个多方面的问题，除按要求正确选择和按放宫内节育器外，定期的随访是重要措施。
在宫内节育器合并妊娠中，宫内节育器下移、变形及异位最多见，发生的原因可能与宫内节育器选择不当，也可能是宫腔形态的改变而引起。
宫内节育器位置下移，临床上常无症状，有时可有腰酸、小腹痛、白带多等表现，节育器下移用 X 线透视常不能确诊，但 B 超常能较好的诊断宫内节育器下移，一旦发现宫内节育器有以上改变应及时更换，以减少宫内节育器合并妊娠的机会。
本文经山东大学附属生殖医院妇科 姚志娜 副主任医师审核
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作者：格子
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