作者｜张志东
单位｜天津市第三中心医院
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细菌性阴道炎（BV）
细菌性阴道炎是以阴道内正常产生过氧化氢的乳杆菌减少或消失，而以兼性厌氧菌及厌氧菌增多为主导致的阴道感染。
临床表现：多数无症状，有症状者可表现为分泌物增多，伴鱼腥臭味，性生活后家中可伴有外阴瘙痒或烧灼感。分泌物呈灰白色、均质、稀薄、常黏附于阴道壁，阴道粘膜多为充血。
妊娠相关并发症：与流产、早产、胎膜早破、绒毛膜羊膜炎、新生儿感染、产褥感染等不良妊娠结局相关。
妊娠期 BV 的筛查：不推荐对于无症状且无感染相关流产或早产病史的孕妇进行常规BV筛查和治疗。对于既往有感染相关流产或早产病史等高风险的孕妇进行BV筛查是否能够改善妊娠不良结局目前仍有争议。2021版美国CDC指南不推荐对于无症状（有早产高危因素或没有高危因素）的女性进行常规的BV筛查，仅建议对于有症状的孕妇进行BV筛查。而我国指南推荐对于无症状、但有感染相关流产或早产病史等高风险的孕妇或者有症状的孕妇进行常规的BV筛查。
治疗方案：
甲硝唑 400 mg bid po × 7d
克林霉素 300 mg bid po × 5d
替硝唑 2 g qd po × 5d
甲硝唑阴道栓 200 mg，阴道内用药 qd × 7d
局部用药与口服用药疗效相似。
妊娠期用药：
甲硝唑 400 mg bid po × 7d
克林霉素 300 mg bid po × 5d
目前研究数据尚未发现甲硝唑及克林霉素有明显的致畸作用，尽管其属于妊娠期相对安全药物，妊娠期使用时仍建议充分知情告知应用药物的利弊。
妊娠早期应尽量避免使用硝基咪唑类药物。
阴道局部用药可能增加胎膜早破的风险，因此建议口服用药。
哺乳期用药：
甲硝唑阴道栓 200 mg，阴道内用药 qd × 7d
首选局部用药，尽量避免全身用药。
如选择全身用药，应用甲硝唑需停药至少 12～24 小时，服用替硝唑 2 g 顿服需停药至少 72 小时。
计划生育术前用药方案：
替硝唑 2 g po qd × 2d（美国CDC 2021指南）
替硝唑 2 g po qd × 5d
甲硝唑 400 mg bid po × 7d
克林霉素 300 mg bid po × 5d
笔者更倾向于美国 CDC 2021 年指南，疗程短且效果好，更适合计划生育手术术前BV的处理。
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需氧菌性阴道炎（AV）
需氧菌性阴道炎是由阴道内乳酸杆菌水平下降，需氧菌增多引起的阴道炎症。
临床表现：10%～20% 的 AV 患者无临床表现，有症状者主要表现为阴道分泌物呈黄色、外阴有烧灼感或刺痛感，伴有性交痛，查体可见阴道粘膜充血、红肿，严重者可有溃疡或糜烂样改变。
妊娠相关并发症：与母儿不良结局如流产、早产、胎膜早破、绒毛膜羊膜炎、新生儿感染、产褥感染有关。
妊娠期 AV 的筛查：对于有症状的孕妇或无症状但既往有流产或早产等感染相关高危因素的孕妇建议进行 AV 筛查。但对于无症状、无高危因素的，无需筛查。
治疗方案：
2%克林霉素乳膏 5 g 阴道上药 qd × 7～21d
头孢呋辛酯 250 mg bid po × 7d
左氧氟沙星 200 mg bid po × 7d
妊娠期用药：
头孢呋辛酯 250 mg bid po × 7d
妊娠期AV治疗时应权衡治疗收益与潜在风险，并在患者知情同意下进行治疗。
阴道局部用药可能会存在胎膜早破等风险，因此推荐口服用药。
哺乳期用药：
2%克林霉素乳膏 5 g，阴道上药 qd × 7～21d
首选局部用药。
计划生育术前用药方案：
头孢呋辛酯 250 mg bid po × 7d
左氧氟沙星 200 mg bid po × 7d
2%克林霉素乳膏 5 g 阴道上药 qd × 7～21d
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阴道毛滴虫病（TV）
阴道毛滴虫病，是由阴道毛滴虫感染引起的感染性疾病。
临床表现：部分患者无任何症状。有症状者表现为阴道分泌物增多伴异味、分泌物黄绿色、伴有外阴瘙痒、灼热感等刺激症状，并可出现排尿困难，尿频，下腹痛等。查体可见外阴阴道红肿、有泡沫的黄灰色或绿色阴道分泌物。
妊娠相关并发症：与早产、胎膜早破、低出生体重儿、新生儿毛滴虫感染、新生儿死亡等相关。
妊娠期 TV 的筛查：不推荐对孕妇进行阴道毛滴虫的常规筛查。
治疗方案：
甲硝唑 400 mg bid po × 7d
甲硝唑 2 g 顿服
替硝唑 2 g 顿服
性伴侣需同步治疗，治愈前应避免无保护性生活，剂量为甲硝唑/ 替硝唑 2 g 顿服。
妊娠期用药方案：
甲硝唑 400 mg bid po × 7d
甲硝唑 2 g 顿服
重要说明：
目前研究数据尚未发现甲硝唑有明显的致畸作用，尽管其属于妊娠期相关安全药物，妊娠期使用时仍建议充分知情告知应用药物的利弊。
妊娠早期尽量避免使用硝基咪唑类药物。
妊娠中晚期使用硝基咪唑类药物是安全的。
哺乳期用药：
甲硝唑 2 g 顿服
替硝唑 2 g 顿服
应用甲硝唑需停药至少 12～24 小时，服用替硝唑需停药至少 72 小时。
计划生育术前用药方案：
甲硝唑 2 g 顿服
替硝唑 2 g 顿服
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外阴阴道假丝酵母菌病（VVC）
外阴阴道假丝酵母菌病是由假丝酵母菌感染引起的常见的外阴阴道炎症。
临床表现：外阴瘙痒、灼痛感，严重时坐卧不安，常伴有尿急、尿频、尿痛，妇科检查可见外阴充血，水肿，阴道分泌物呈豆腐渣样或凝乳状。
妊娠相关并发症：增加患者发生胎膜早破、早产、绒毛膜羊膜炎等妊娠不良结局的风险。同时妊娠期VVC还与新生儿鹅口疮等的发生有关。
妊娠期VVC的筛查：不推荐进行常规筛查。
治疗方案：
单纯性VVC
克霉唑阴道片 500 mg 阴道内单次用药
克霉唑阴道片 200 mg 阴道内 qn × 7d
克霉唑阴道栓 150 mg 阴道内 qn × 7d
咪康唑阴道栓 1200 mg 阴道内 单次用药
咪康唑阴道栓 400 mg 阴道内 × 3d
咪康唑阴道栓 200 mg 阴道内 × 7d
咪康唑阴道栓 100 mg 阴道内 × 7d（美国CDC相关推荐）
伊曲康唑阴道栓 150 mg 阴道内单次用药
制霉菌素 10万 U 阴道内 qn × 14d
氟康唑 150 mg 顿服
复杂性VVC
克霉唑阴道片 500 mg 阴道内 D1，D4
咪康唑阴道栓 1200 mg 阴道内 D1，D4
氟康唑 150mg po D1，D4
复发性VVC（强化治疗+巩固治疗）
强化治疗
克霉唑阴道片 500 mg 阴道内 D1，D4，D7
咪康唑阴道栓 1200 mg 阴道内 D1，D4，D7
氟康唑 150 mg po D1，D4，D7
巩固治疗
克霉唑阴道片 500 mg 阴道内，每周一次，用半年
咪康唑阴道栓 1200 mg 阴道内，每周一次，用半年
妊娠期用药方案：
克霉唑阴道片 500 mg 阴道内 D1，D4
克霉唑阴道片 200 mg 阴道内 qn × 7d
鉴于多项研究表明口服氟康唑可能与流产或胎儿畸形存在关联。因此，妊娠合并VVC建议采用阴道局部制剂，禁用口服制剂。
美国CDC推荐使用7天疗程的局部唑类药物应用方案。
哺乳期用药：
克霉唑阴道片 500 mg 阴道内单次用药
计划生育术前用药：
氟康唑 150 mg 顿服
克霉唑阴道片 500 mg 阴道内 单次用药
克霉唑阴道栓 150 mg 阴道内 qn × 7d
咪康唑阴道栓 1200 mg 阴道内 单次用药
咪康唑阴道栓 400 mg 阴道内 × 3d
咪康唑阴道栓 100 mg 阴道内 × 7d（美国CDC相关推荐）
伊曲康唑阴道栓 150 mg 阴道内单次用药
制霉菌素 10万 U 阴道内 qn × 7d
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总结
总的来说，阴道炎在治疗上并不困难，但结合不同人群的个体化用药使其用药方案较为复杂。希望通过此文让大家能更科学的治疗阴道炎，更好的保障女性健康。
本文经广东省第二人民医院妇产科 欧阳振波 副主任医师审核
作者及文图：张志东
策划：sober
题图来源：站酷海洛
投稿及合作：zhangshengmei@dxy.cn
特别说明：本文仅供医疗卫生等专业人士参考
