取环找不到环了!这两种特殊、危险的节育器移位你遇到过吗?

学术   健康   2025-01-19 20:31   浙江  




病例一




患者 33 岁,主因「尿痛 2 年余」于我院妇科门诊就诊。


患者诉因尿痛,灼烧感多次在多个医院泌尿科就诊,均因尿常规提示「隐血」以及泌尿系超声提示「膀胱结石」,按照「泌尿系感染」口服抗生素及排石治疗,无明显改善。患者无尿急、尿频等症。


继续询问病史,患者自诉有 2 次剖宫病史,并于 2013 年第二次剖宫产术后半年月经正常恢复后 3~7 天放置「V」型「爱母环」宫内节育器。当时放置节育器后无明显异常症状。近两年有间断轻微腹痛及尿痛等症,也考虑过可能是节育器引起的不适,2 月前曾在当地社区医院取环,但取环失败。


梳理病史后给予患者常规超声检查(如图 1),提示:子宫及双附件未见明显异常,宫内可见节育器回声,位置正常;膀胱内偏左侧可见大小 23 mm × 15 mm 的强回声,后伴声影


图 1.门诊妇科超声


进一步行盆腔 CT 检查,结果提示:子宫内见 0.72 cm × 0.52 cm 高密度影,左侧膀胱内见 2.26 cm × 1.78 cm 高密度影,有放射状伪影,两高密度影由尖角条形高密度影连接,膀胱内端膨大。考虑节育器移位


告知患者病情,以「宫内节育器移位;瘢痕子宫;膀胱结石」收住院。


诊疗过程


1

宫腔镜 + 膀胱镜检查


入院后完善术前常规检查,请泌尿外科会诊,术前行宫腔镜 + 膀胱镜检查。


宫腔镜下见:宫腔形态正常,子宫下段憩室内可见一部分节育器,另一头穿透节育器子宫肌层。


膀胱镜下见:节育器穿透膀胱,内可见断端包绕大量结石状物,形成一 2 cm × 1 cm 大小球状结石。两断端与肌层均结合紧密,无明显松动。


2

经腹 + 经尿道手术


明确诊断后,再次请泌尿外科会诊,考虑不管是经宫腔内取环,还是经膀胱内取环,均无法完整取出节育环,且可能增加子宫壁损伤及膀胱壁撕裂伤风险,取出后膀胱瘘风险亦不可避免。


经过讨论确定方案并告知患者,本着将损伤降至最低的原则,行「经尿道膀胱结石气压弹道碎石取石术 + 经腹子宫下段节育器取出术 + 膀胱修补术 + 子宫壁修补术」。


术中探查见:子宫左侧圆韧带与左侧腹壁粘连,子宫下段与膀胱致密粘连,打开前腹膜返折,下退膀胱至子宫下段,才可见节育器贯通子宫及膀胱壁。手术顺利,术后患者常规给予抗生素预防感染,术后 7 天,患者治愈出院。




病例二




患者 56 岁,主因「绝经 3 年,要求取环。」来妇科门诊就诊。


患者无明显不适,因绝经后要求取环,在当地社区医院行常规取环术,取环失败。来院后常规取环术前检查,超声提示有「宫内节育器」。


因患者绝经后子宫萎缩,有取出失败史,门诊手术室行静脉全麻下取环术,术中未探及节育器回声,遂即行宫腔镜检查见:子宫壁光滑,内膜薄,未见节育器。


停止手术,待患者清醒后,告知患者基本病情,再次行盆腔 CT 检查:提示盆腔节育器,移位于左侧子宫壁外。


遂以「宫内节育器移位」收入院。


诊疗过程


入院后患者完善术前检查,交代病情,遂行「腹腔镜盆腔探查 + 取环术」。


术中探查见:子宫左侧宫角穿出节育器两头,其中一头穿入结肠壁内,结肠粘连于子宫壁,大量粘连带包绕并部分网膜粘连。盆腹腔未见明显渗液及污物。


请外科医师上台会诊参与手术,将粘连分离,从结肠内轻轻取出节育器,可见一微小陈旧缺损,并无明显污物排除。清洗后常规缝合缺损,避免肠瘘发生。


子宫端自宫角切开部分肌层取出节育器,常规缝合,无明显出血。


图 2.术中所见


手术顺利,术后给予抗生素预防感染及补液、禁食水等对症治疗,术后 7 天治愈出院。




思考




宫内节育器放置术及取出术均属于妇科门诊手术,手术虽小,但作为医务人员还是要时刻谨记操作规范,流程,切不可因为简单简化流程,造成更大的损伤。


1

多次剖宫产史


病例一的患者有两次剖宫产病史,近几年随着生育放开,两剖、三剖患者不在少数。


这样的患者,常常存在子宫下段与前腹膜粘连,而使宫颈延长,子宫下段吊于前壁,而宫底则后屈,甚至有患者呈近 90° 的后屈。


并有部分患者存在剖宫产憩室,增加了探针探查的难度,出现宫内节育器放置子宫下段憩室,造成节育器脱落下移假象,更有甚者憩室肌壁菲薄,从而节育器穿出子宫外。


2

哺乳期放置节育器


患者哺乳期,子宫偏软,因哺乳刺激子宫收缩,也会影响节育器的游走。节育器含铜离子释放一些炎症因子,刺激子宫壁的炎症反应,放置不当的节育器嵌入肌壁后,长期刺激下异物反应加重节育器游走,穿出子宫壁外。





总结




第一步放置节育器最重要的,一定谨记正确评估子宫位置、大小,是否局部有炎症,这些看似微不足道的步骤缺一不可。


那么,节育器取出术时,我们时常也会犯了想当然的错误。

本两例患者均有节育器取出失败史,也就是在我们第一次取环时,均未考虑到节育器会移位,植入宫外。

必要时需要相关检查,比如宫腔镜,超声以及盆腔 CT 协助诊断,在这种特殊情况下,避免再次常规取环,甚至可能会造成更大损伤。

这两例患者如没有宫腔镜及时评估下,只是单纯考虑粘连嵌顿,取环器粗暴牵拉,后果不堪设想,造成膀胱或肠管撕裂伤,甚至危及患者生命。

最后,我觉得还需要强调一下,我们作为医务人员要重视患者主诉的每一个细节。

这两例患者均没有太多急腹症描述,平时生活中,偶有不适,但都在忍受范围。

我们要重视患者这种隐忍的症状,轻微腹痛,尿痛,性交痛等症状,虽然症状轻微,但反复发作,并且常规治疗均不能改善的,一定仔细询问病史,不放过每一个相关细节,特别是有创操作史,比如流产史、上取环史、生育史等等。


作为一名医务人员,在临床工作中,不管技术多么熟练,都要像第一次诊治一样,严格操作规范,时刻提高警惕,牢牢把握技术操作指征,提高诊断率、救治率。



作者:张晓娟 副主任医师

医院:天津市武清区第二人民医院

文图:作者提供

策划:sober

题图:站酷海洛

投稿:zhangshengmei@dxy.cn

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