随着近年来流产率的增高，宫腔粘连发生率也在升高。「医生我月经少是啥原因啊？」「月经少是什么时候开始的？」「就是上次流产以后就这样了......」「知道了，你先去做个超声，看是不是宫腔粘连......」这些对话几乎每天都在门诊上演。
是的，大多数情况下宫腔粘连都是这样被发现的，这次碰见的病人却有那么点不一样。
真实病例
这是一个 34 岁的经产妇，有剖宫产史和人流史，本次是因「停经 9+周，阴道出血 3 天」就诊本院，妇检提示出血来自宫腔。B 超除了一个符合孕周的胚胎外，宫腔内另可见一个三角形的低回声光带，见图 1、图 2。
图1～2 B 超图像（箭头处为粘连带）
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看到这里相信大部分的读者已经给出了诊断：妊娠合并宫腔粘连，图中的这个粘连带位于宫腔的中下段，从宫腔的前壁粘到后壁，生生把一个「一居室」分隔成了「大小间」。
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妊娠合并宫腔粘连，常见吗？
宫腔粘连这个疾病并不鲜见，但大部分的研究集中在宫腔粘连导致的不孕不育方面。
那么宫腔粘连的患者一定是解除粘连后才能怀孕吗？
答案毫无疑问是否定的。但文献中对于妊娠合并宫腔粘连的报道并不多。国内发病率目前文献未见报道，国外不同文献报道妊娠合并宫腔粘连发病率约为 0.47～0.45%[1,2]。但这个发病率是在妊娠 14～22 周 B 超诊断宫腔粘连的统计结果。
为什么选择这个孕周呢？
在 14～22 孕周产检时，超声需要鉴别宫腔粘连带和羊膜束带综合征，后者是指部分羊膜破裂产生纤维束或纤维鞘，其可以粘连束缚、压迫、缠绕胚胎或胎儿，影响胎儿肢体血供甚至导致胎儿畸形 [3]。
所以实际上妊娠合并宫腔粘连发病率可能远远高于这个数字。
正如我们之前的病例所展示的那样：妊娠早期孕囊偏小的时候，粘连带往往比较清楚。但随着妊娠周数增加，粘连带和羊膜以及绒毛膜逐渐将粘连带包裹起来，形成羊膜片。
超声表现为羊膜腔内较厚带状结构，其边缘游离，由两层羊膜和两层绒毛膜组成（图 3）。如果患者只是少许膜状粘连，在 B 超下可能只是线状改变，难以发现。膜状粘连甚至可能随着孕周增加在羊膜囊的压力下自然断裂，那到了妊娠中期就更加无迹可寻了。
图 3 随着妊娠周数增加，粘连带周围双层羊膜与绒毛膜包裹 [3]
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妊娠合并宫腔粘连
病因及临床表现
妊娠合并宫腔粘连的病因与非妊娠期相同，多数还是与前次妊娠时宫腔操作、感染等因素有关，常见于有剖宫产病史的患者。
对于大月份的患者，MRI 可以清楚显示粘连带的存在及位置，图 4（a，b）可以清晰看到宽大的肌性粘连 [4]。
宽大的粘连带将宫腔分隔，将羊膜囊挤向一侧，进而继续向下延伸为纤细的膜状粘连，继续将羊膜囊分隔成两部分（图 5 a，图 5b）[4]。
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妊娠合并宫腔粘连
需要处理吗？
看到这里，诸位读者是不是有一种感觉：妊娠合并宫腔粘连可以按类似子宫纵膈样对待，无需特别处理，事实上，你还真可以这么想。
一项针对 1988-1995 年间 3 万例妊娠妇女结局的比较发现 [1]，妊娠合并宫腔粘连不会增加胎儿畸形或不良妊娠结局的风险，粘连组与正常组妊娠期出血、自然流产、死胎、早产率并无差异，仅仅是宫腔粘连的患者新生儿体重较轻，但胎儿宫内生长受限发病率两组并无差异。
但也有个例报道 [4] 宫腔粘连带导致胎儿早产、畸形的例子，比如上图的胎儿，就是因为宫腔粘连带导致突发脐带脱垂，孕 35 周紧急剖宫产（图 6）[4]。
最近的一项研究 [2]，对 1990～2009 年间 65518 名孕妇进行随访发现：宫腔粘连患者胎盘粘连与胎盘早剥风险增加 3 倍，胎膜早破和剖宫产的风险增加 2 倍。 但前置胎盘、胎儿生长受限、死产或早产的风险并未增加。
正如图 7 所示，胎盘在生长过程中如果附着于血管化不良的粘连带会容易发生胎盘早剥和粘连。随着子宫增大，粘连组织弹性欠佳，其周围胎膜受力不均则可能导致胎膜早破。而大的粘连带可能会扭曲子宫腔，导致胎儿畸形和紧急剖宫产，但是否只有当胎盘附着粘连带才会引起胎盘早剥目前尚不明确。
图 7 胎盘附着于宫腔粘连的粘连带上 [1]
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稽留流产合并宫腔粘连
如何终止妊娠？
一部分稽留流产的患者是在清宫或者药流术后复查 B 超才发现宫腔粘连图 8。如果患者既往有宫腔操作史，这时候发现的宫腔粘连就很难辨别其与流产的因果关系，毕竟流产和宫腔操作都是粘连的一大诱因。
但不管粘连发生在流产前或流产后，其处理都是一样：一般宫腔镜直视下分离粘连即可。
图 8 药物流产后显示宫角的肌性粘连
但对于稽留流产合并宫腔粘连且有生育要求的人群，如何终止妊娠同时减少术后粘连发生率，为下次妊娠创造条件，这无疑是临床医生应该着重考虑的问题。
在 2020 年《早期妊娠稽留流产治疗专家共识》中，稽留流产终止妊娠方法包括期待治疗、药物治疗和手术治疗，其中手术治疗主要为负压吸引术（<10 周）或钳刮术（10～12 周）[5]。
宫腔镜作为宫腔粘连治疗的首选，在发现稽留流产治疗后何时应用、如何应用目前尚无共识。
有些是先行药流，待转经后再行宫腔镜残留物去除 + 宫腔粘连分离，理由是即刻应用宫腔镜，患者产后激素水平下降，子宫内膜血供减少，容易诱发粘连。
有些是 B 超引导下清宫，转经后再行检查，必要时宫腔镜探查；
只有少数几例子宫中下段的重度粘连是在人流药流均失败的情况下行宫腔镜下粘连分离+清宫术 [6,7]。
那么对于术前已经明确宫腔粘连的患者，诊断后即刻宫腔镜处理亦或先行药物治疗后再行宫腔镜治疗？
术中具有压力的膨宫液是否增加流产后感染几率？
清宫时子宫血窦开放，是否更容易出现水中毒？
宫腔镜下清宫术是否增加宫腔粘连的几率？
01
BMC Women’s Health 一项最新的随机对照研究 [8]，入组 315 名妊娠早期稽留流产的妇女，确诊后立即随机分组分别接受传统清宫术、超声引导下清宫术以及宫腔镜直视下清宫术治疗，评估妊娠残留、手术并发症以及随访 2 年内妊娠率。
研究显示：
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传统清宫术组患者妊娠残留率、手术并发症均为最高，且显著延长受孕时间，降低受孕率。
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宫腔镜组手术时间平均为 15 分钟，无 1 例患者出现穿孔、残留、感染及水中毒，术后受孕率 82.7%，平均受孕时间 6.9 个月，均为 3 组最佳。
确诊稽留流产即刻使用宫腔镜清宫并不会增加粘连发生率。
02
有作者 [9] 更是认为含盐的膨宫液连续冲洗子宫腔可降低局部炎症因子，进而降低术后粘连的风险。
但需要指出的是，该研究入组的稽留流产患者妊娠周数平均为 9 周（6～14 周），在大孕周的稽留流产患者（> 10 周）即刻使用宫腔镜清宫安全性尚不明确。
综上所述，妊娠合并宫腔粘连较正常妊娠人群具有更高的产后并发症发生率。
如在妊娠早期发现应加强后期的产科监护。
一旦发生稽留流产，可应用宫腔镜及时分离粘连，清除宫腔残留，有助于最大限度保留生育能力。
作者：赵秀敏
文图：作者提供 & 文献
题图：站酷海洛
投稿：zhangshengmei@dxy.cn
