绒毛膜羊膜炎（CA），又名羊膜腔感染，是指生殖道病原体上行侵袭孕产妇羊膜腔，或者因血流感染播散所致的羊水、胎膜（包含绒毛膜及羊膜）、胎盘和/或子宫感染。CA 可增加母体发生败血症、子宫内膜炎、早产、伤口感染、产后出血等风险，并致使新生儿肺炎、脑膜炎、脑室出血等发病率明显上升。
CA 是妊娠及分娩期的常见并发症，在足月分娩的产妇中， CA 发病率约 4%；而对于早产和胎膜早破（PROM）者，CA 发生率更高 [1]。PROM 与 CA 发病关系密切。一旦孕产妇出现 PROM，则胎膜的屏障保护作用消失，易继发感染。此外，母体感染 CA 时，胎膜极易破裂，可致早产、胎儿宫内窘迫等产科危急事件。
研究表明，除 PROM 外，孕产妇感染 CA 的危险因素还包括频繁的宫颈检查、羊水被胎粪污染、孕妇感染 B 组链球菌或存在性传播疾病等。
病例基本情况
患者女，24 岁，因「停经 39+1 周，腹痛伴阴道流液 3 h」入院。妊娠期产检情况不详。
入院查体：T 36.5℃ P 102 次/min R 20 次/min BP 114/76 mmHg。
入院产科彩超提示：晚孕、单活胎，脐带绕颈 1 周，羊水透声差，头先露，双顶径：9.5 cm 头围 34.3 cm 腹围 34.9 cm 股骨长径：7.3 cm；胎心 156 次/min 羊水指数约 10.1 cm，胎盘位于前壁，胎盘成熟度 I+ 级，厚 3.3 cm，胎儿体重：3541 ± 886 g。
入院诊断：G1P0，孕 39+1 周，先兆临产、胎膜早破。
入院第二天（D2）产妇出现发热，体温 38℃，胎心 140 次/min，阴道查体：胎膜破裂、羊水 III°。
血常规：WBC：17 × 109/L；N%：9%； hsCRP：24.93 mg/L。
补充诊断：绒毛膜羊膜炎？
产妇出现规律宫缩，产程进展缓慢，经医患沟通后立即行剖宫产术，予以头孢唑林（2 g q8h ivgtt）+ 甲硝唑（0.5 g q8h ivgtt）抗感染。
剖宫产术后患者持续发热，体温峰值为 38.6℃，术后 D2 生殖道分泌物检测：B 群链球菌及支原体、衣原体均阴性。
术后 D3 患者仍有发热，体温 38.5℃，主管医师邀请临床药师会诊，药师建议停用头孢唑林 + 甲硝唑，换用哌拉西林他唑巴坦抗感染，以增强对革兰阴性菌的覆盖。
术后 D4 患者体温降至正常。
术后 D6 复查血常规：WBC：6.1 × 109/L，N%：66.7%，hsCRP：39.68 mg/L。
术后 D7 患者好转出院。
结合该 CA 病例，笔者将 CA 的临床诊断、用药方案进行了小结，一起来看看吧 ～
01
CA 的分类与诊断
获取胎盘组织进行病理学检测是诊断 CA 的金标准，CA 可分为组织学 CA、临床 CA。由于实施病理学检查的条件有限，故临床诊断 CA 多依据母婴临床表现、血生化指标、微生物培养等内容；即诊断临床 CA。
诊断临床 CA，需满足以下条件 [2]：
母体有发热（温度 ≥ 37.8 °C），且伴有下列 2 种或以上的临床症状：
1）母体心动过速（心率 > 100 次/min）
2）子宫压痛
3）羊水恶臭
4）胎儿心动过速（心率 > 160 次/ min）
5）母体白细胞增多（白细胞计数 > 15 × 109/L）
一旦孕产妇确诊 CA，妇产科医生需评估患者孕周及产程情况，适时终止妊娠，并立即开展抗感染治疗；以遏制感染播散、改善母婴预后。
导致孕产妇感染 CA 的病原体包括 B 族链球菌、革兰阴性杆菌、厌氧菌、生殖道支原体等，故初始抗感染应考虑覆盖上述可能的病原菌。
02
初始抗感染方案
有趣的是，治疗 CA 的用药方案尚无共识，不同妇产科医生的用药方案存在差异。笔者根据妇产科用药经验，参考国外文献，将 CA 的初始抗感染方案汇总在表 1。
表 1 治疗 CA 的初始用药 [3]
表 2 治疗 CA 的备选方案 [3-4]
临床调研为 CA 的初始用药提供参考
周芸[5] 对 112 例 PROM 合并 CA 的患者进行了研究，获取受试者胎膜标本进行病原学检验、培养，共分离出病原菌 128 株，含革兰阴性菌 91 株（占 71.09%，大肠埃希菌为主）、革兰阳性菌 37 株（占 28.91%，多为粪肠球菌）。
由此可见，革兰阴性菌所致 CA 占比较高，故推荐临床优先选择第二、三代头孢菌素，头霉素，青霉素/酶抑制剂或碳青霉烯类抗菌药物用于 CA 的初始治疗。
需要注意的是，临床需及时评估初始抗感染疗效。若疗效不佳，可参考宫颈标本、血液、羊水等培养结论及药敏报告调整抗感染方案，改为目标抗感染治疗，以提高临床救治成功率。
03
讨论：抗 CA 的疗程
救治 CA 患者，应尽早抗感染、并适时终止妊娠。国外建议在 CA 患者分娩期开始接受抗感染治疗，若采用剖宫产进行分娩，则需在脐带夹闭时额外静滴 0.9 g 克林霉素[4]；抗菌药物最多用至分娩后 2 d。
CA 患者常有发热，经有效抗感染后体温可恢复正常。国内一研究发现，抗 CA 有效者的退热时间为 2.9 ± 1.5 d[6]。共识指出，抗感染疗程一般用至患者体温恢复正常、症状消退后 3～4d[7]。由此可见，国内抗 CA 的疗程相对更长。
目前，抗 CA 的疗程尚存争议，建议妇产科医生依据患者临床症状、感染指标等进行评估，合理使用抗菌药物、改善母婴预后。
作者：杨欣
题图：站酷海洛
投稿：zhangshengmei@dxy.cn
