一波三折！差点当普通人流处理，最怕同行挖的坑
学术
健康
2025-01-27 20:31
甘肃
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患者，女，32 岁。因「停经 8 周，要求终止妊娠」来我院就诊。
既往史：孕 7 产 3，人流 3 次，2007 年、2009 年、2016 年分别已剖宫产分娩 3 女。2 年前发现双肾结石，多次因肾绞痛就诊，2 次体外碎石，3 月前泌尿外科住院行经输尿管镜下输尿管取石术。患者平素月经不规则，周期 3/30～60 天，量少，无痛经，LMP：2020-07-28。患者 2020-09-19 下午 15 时无明显诱因出现腹痛，自以为「肾绞痛」。2020-09-20 到泌尿外科就诊，查腹部立卧位片提示双肾结石，予消炎、解痉治疗，腹痛无缓解。
2020-09-21 当地卫生院就诊，完善尿 HCG 检查阳性，妇科超声检查提示宫内小囊。诊断宫内早孕。
患者自觉已行腹部立卧位片，且目前肾绞痛，不适宜继续妊娠，遂要求终止妊娠。但我又隐约觉得病人并不简单，于是详细询问了腹痛症状，患者这才说，好像腰也痛，下腹也痛。再详细看了患者已有的检查，双肾结石体积很小，无肾积水，刚做完输尿管镜下取石手术，还会引起肾绞痛吗？而且解痉、消炎治疗无效。外院尿妊娠试验阳性，但超声所提示的宫内小囊，并没有孕囊那样的「双环征」表现。于是给病人查体，双肾区无叩击痛，双侧输尿管点无压痛，而妇科检查有明显宫颈举痛、右侧附件区压痛！我心里嘀咕，难道此前是被误诊？不是肾绞痛，也不是宫内早孕，而是？我立即让患者复查阴道超声。患者病人还不解，我这不是昨日才做的超声嘛！好在患者遵医嘱复查了超声，结果如下：09-22 我院阴道 B 超 ：宫内未见孕囊，右附件混合性包块，性质待定，不除外异位妊娠可能（范围约：58 × 40 mm），盆腔积液。
最后患者被立即安排入院，完善检查并急诊行腹腔镜探查术，术中证实右侧输卵管壶腹部妊娠（流产型）。该患者就诊经历实在一波三折，已经有前面两个科室的错误治疗方向，初来妇科就诊时也险被误诊。首先，多次肾绞痛病史，再次出现腹痛症状，就惯性认为腹痛由肾结石引起，并多次告诉医务人员自己是「肾绞痛」，这就导致首诊医生被误导，首选了腹平片检查而非超声检查。其次外院尿 HCG 阳性，妇科超声提示宫内小囊，患者自以为宫内妊娠，到妇科就诊主诉要求人流。如果妇科医生没有多想，就按照「早期人工流产」处理，而输卵管妊娠最后破裂腹腔大出血……后果真是不堪设想。这个患者月经不规律，这个信息存在一定干扰，不仅患者自己忽略了停经病史，单纯就以为是月经不规律，没来也正常。同时，首诊医生也忽略了停经病史，再加上多次肾绞痛经历误导了首诊医生，从而导致后续的诊疗一波三折。因此，接诊急腹症患者，不管内科、外科、妇科，必须详细询问病史、仔细查体、选择合适的相关辅助检查，女性患者尤其需要注意是否有停经史、尿妊娠试验是否阳性以排除妊娠。但值得注意的是，有时候异位妊娠合并阴道流血、存在宫腔积液时超声会提示宫腔内无回声区，容易误诊为宫内早孕。这个患者外院超声所提示的宫内小囊，也就是无回声区，可能就是宫腔积液而已，超声医生以为是宫内早孕，就很容易忽略要细细查看附件区是否有包块了。所以我们临床医生需要详细询问病史、认真查体以及结合实验室报告、影像学检查来综合判断。尤其是影像学检查，临床医生一定要自己认真查看影像学特点，而不是仅仅查看报告！主任点评：必要时阴道后穹窿穿刺抽出不凝血也有助于诊断妇科急腹症。异位妊娠病人超声如提示宫腔内无回声区时，还应该注意是否存在宫内外复合妊娠情况，腹腔镜探查的同时还可以行诊刮术有助于进一步鉴别。
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