妊娠期高血压疾病在全世界的发病率约为 10%，是孕产妇、胎儿和新生儿死亡的主要原因。
我国指南将妊娠期高血压疾病分为 4 类：妊娠期高血压、妊娠合并慢性高血压、慢性高血压伴发子痫前期、子痫前期-子痫。本文聚焦于妊娠期高血压疾病的降压治疗。
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妊娠期高血压疾病治疗目的和时机
1、降压治疗的目的：预防心脑血管意外和胎盘早剥并发症。
2、降压治疗的时机：收缩压 ≥ 160 mmHg 和（或）舒张压 ≥ 110 mmHg 的高血压孕妇应进行降压治疗；收缩压 ≥ 140 mmHg 和（或）舒张压 ≥ 90 mmHg 的高血压孕妇建议降压治疗。
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妊娠期高血压疾病治疗的目标
1、当孕妇未发生器官功能损伤，酌情将收缩压控制在 130～155 mmHg，舒张压控制在 80～105 mmHg；
2、孕妇并发功能器官损伤，则收缩压应控制在 130～139 mmHg，舒张压应该控制在 80～89 mmHg；
注意：血压不可低于 130/80 mmHg，以保证子宫胎盘血流灌注。
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妊娠期高血压疾病的药物治疗
2020 年，中华妇产科杂志发表的《妊娠期高血压疾病诊治指南》给出的治疗方案总结如下：
表 1 妊娠期常用口服药物的使用方法
药物名称 | 作用机制 | 用法 | 妊娠分级 | 优点 |
拉贝洛尔 | ɑ、β肾上腺素能受体阻滞剂 | 50～100 mg | 妊娠 C 级 | 不影响胎盘血流，对抗血小板凝聚 |
硝苯地平 | 二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂 | 5～10 mg，3～4次/天，24 h总量不超过60mg。缓释片 30 mg口服，1～2次/天 | 妊娠 C 级 | 全身血管扩张，降压迅速 |
尼莫地平 | 二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂 | 初始剂量20～40 mg，3次/天 | 妊娠 C 类 | 选择扩张脑血管 |
尼卡地平 | 二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂 | 初始剂量20～40 mg，3次/天 | 妊娠 C 类 | 扩张脑血管，降压迅速 |
甲基多巴 | 兴奋中枢 ɑ 受体 | 250 mg，3～4次/天 | 妊娠 B 类 | 安全 |
口服药物血压控制不理想，可使用静脉用药（有条件者使用静脉泵入方法），静脉用药汇总如下：
表 2 妊娠期常用静脉药物使用方法
药物名称 | 作用机制 | 用法 | 溶媒 | 不良反应 |
拉贝洛尔 | ɑ、β肾上腺素能受体阻滞剂 | 依据患者病情综合评估，一般初始剂量为20 mg，10 min后如未有效降压则剂量加倍，最大单次剂量80 mg，直至血压被控制，每日最大总剂量 220 mg，根据血压调整滴速，血压稳定后改口服。 | 5% 葡萄糖注射液 | 心功能不全，体位性低血压、超敏反应、药物引起的发热等。 |
尼莫地平 | 二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂 | 依据患者病情综合评估，一般情况下，每小时 1 mg为起始剂量，根据血压变化每 10 分钟调整1次用量；高血压急症：以每分钟0.5～6 μg/kg的滴注速度给予。从每分钟0.5 μg/kg开始，将血压降到目标值后，边监测血压边调节滴注速度。 | 5% 葡萄糖注射液 | 恶心、呕吐、胃肠道不适、腹泻，胃肠道出血、头昏、头痛、虚弱、血压下降、心率加快、嗜睡等症状。 |
尼卡地平 | 二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂 | 一般情况下，每小时1 mg为起始剂量，根据血压变化每 10 mg调整 1 次用量。高血压急症：以每分钟 0.5～6 μg/kg 的滴注速度给予。从每分钟 0.5 μg/kg开始，将血压降到目标值后，边监测血压边调节滴注速度。 | 0.9% 氯化钠注射液、5% 葡萄糖溶液液 | 麻痹性肠梗阻、低氧血症、肺水肿、呼吸困难、心绞痛、血小板、肝功能异常等。 |
酚妥拉明 | ɑ肾上腺素能受体阻滞剂 | 10～20 mg溶于5% 葡萄糖溶液100～200ml，以10 μg/min 的速度开始滴注，应根据降压效果调整滴注速度。 | 5% 葡萄糖注射液 | 直立性低血压、心动过速或心率失常，鼻塞、恶心、呕吐等。 |
硝酸甘油 | 作用于氧化亚氮合酶，可同时扩张静脉和动脉，降低心脏前后负荷。 | 起始剂量 5～10 μg/min静脉滴注，每 5～10 分钟增加滴速至维持剂量20～50 μg/min。 | 5% 葡萄糖注射液 、0.9% 氯化钠注射液 | 头痛、头晕、嗜睡、心动过速 |
硝普纳 | 强效血管扩张剂 | 50 mg 加入5% 葡萄糖溶液 500 ml 按0.5～0.8 μg/kg/min 缓慢静脉滴注，仅适用于其他降压无效的高血压危像的孕妇。 | 5% 葡萄糖注射液 | 出现反跳性血压升高、血压降低过快快剧，出现眩晕、大汗、头痛、肌肉颤搐等。 |
妊娠期尽量避免使用的降压药物：
药物类别 | 代表药物 | 可能的不良反应 |
血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI 类） | 卡托普利、依那普利、雷米普利、贝那普利、培哚普利、福辛普利等 | ACEI 和 ARB 可干扰胎儿肾脏血流动力学，导致肾小球滤过率下降。胎儿尿液生成减少可导致羊水过少；可能的后果包括胎儿肺发育不良、形态畸形和死亡。出生后，新生儿可能存在肾衰竭，通常会随着时间推移而改善。 |
血管紧张素受体阻滞剂（ARB） | 缬沙坦、坎地沙坦、厄贝沙坦、氯沙坦、替米沙坦、奥美沙坦等 | |
盐皮质激素受体拮抗剂（MRA） | 螺内酯、依普利酮 | 螺内酯可穿过胎盘，从未证实该药可在妊娠期安全使用，尤其对男性胎儿，大剂量使用可能导致出现雌性化。依普利酮是无抗雄激素作用的 MRA，根据动物数据，可能会损害雄性的生育能力。 |
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哺乳期降压药物的选择
无产前高血压的女性（产后 48 小时至产后 6 周随访），产后高血压患病率可高达 8%，产后 6～12 周有子痫前期病史的妇女产后高血压患病可高达 50%。产后 6 周孕妇的血压仍未恢复正常时，应于产后 12 周再次复查血压，以排除慢性高血压。
哺乳期可继续应用产前使用的降压药物，但禁用 ACEI 和 ARB 类降压药物（卡托普利、依那普利除外）。已有应用甲基多巴后母亲发生抑郁的报道，且产后本就存在抑郁风险，因此美国妇产科医师协会建议，产后患者避免使用甲基多巴。
小结
妊娠期高血压疾病对母儿危害大，不容忽视。在临床工作中，我们需要加强对妊娠期妇女的筛查以及自我健康管理的指导与宣教，对于患有妊娠期高血压疾病的患者，需做好妊娠期降压药物的疗效和可能不良反应的监护，为母儿的健康保驾护航。
审核专家
作者及图表：李长艳、潘佳倩
策划：sober
题图来源：站酷海洛
投稿及合作：zhangshengmei@dxy.cn
