【编者按】为进一步做深做实应用法学研究，找准司法实践中的真问题，提出解决对策，《中国应用法学》在原有的“法答网问题精粹”专栏基础上，自2024年第2期起开设“法答网问题研究”专栏。针对“法答网问题精粹”专栏精选的疑难问题，邀约广大应用法学研究工作者研究探讨，以期为审判工作现代化提供有力的理论支撑和智力支持。本期特此邀请上海财经大学法学院沈小军副教授对其中一项疑难问题进行研究探讨，现予推送，以飨读者。
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保险责任条款约定按照伤残程度等级对应的给付比例支付保险金，是否属于“比例赔付或给付”条款?能否认定为免责条款?
沈小军
上海财经大学法学院副教授、博士生导师
伤残等级比例给付保险条款的规范控制与责任承担
文｜沈小军
（全文刊载于《中国应用法学》2024年第5期）
目 录
一、问题的提出
二、保险责任的确定与伤残等级比例给付条款
三、伤残等级比例给付条款的订入控制与内容控制
四、结论
▐ 一、问题的提出
因意外事件导致伤残的情况在生活中并不少见，无论受害人还是赔偿责任人，都可能因此面临高额的经济损失。作为分散意外事件经济后果的金融工具，市场上有多种保险产品可以为意外事件导致伤残的情况提供保险保障。除了最为常见的意外伤害保险外，还有雇主责任险、公众责任保险等险种。保险公司为便于确定保险金的数额，常常在保险条款中约定以被保险人评定的伤残等级对应一定的比例乘以保险金额作为给付标准。对于这种伤残等级比例给付条款是否属于《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》（以下简称《保险法司法解释二》）第9条第1款意义上的“比例赔付或给付”条款，实践中存在较大争议。在伤残等级比例给付条款是否适用《中华人民共和国保险法》（以下简称《保险法》）第17条的免责条款订入控制规则和第19条的内容控制规则问题上，司法实践中同案不同判的情况较为突出。
《保险法》第二章将保险合同分为人身保险合同和财产保险合同，理论界与实务界大多认为，人身保险不适用损害补偿原则和代位求偿权制度，财产保险则适用这些原则和制度。财产保险，是指以财产及其有关利益为保险标的的保险合同，包括财产损失保险、责任保险、信用保险、保证保险等；人身保险，则是指以被保险人的寿命或身体为保险标的的保险合同，包括人寿保险、健康保险、意外伤害保险等。这种单纯根据保障对象进行的险种区分在实践中经常引起争议。举例来说，投保人订立多份医疗保险，既有医疗费用保险，也有住院津贴保险，保险事故发生时不同性质的保险金之间是否适用损失补偿原则就存在不同意见。《保险法》对此并无规定，但《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第18条引入了给付费用补偿型的医疗费用保险概念，以便与定额给付型的医疗保险区别开来。在这以后，定额给付型保险与损失补偿型保险取代人身保险与财产保险作为保险合同的基本分类在理论及实务界已经得到普遍承认，对伤残等级比例给付条款的讨论也应当建立在这种区分的基础之上。
（一）定额给付型保险的保险责任与伤残等级比例给付条款
定额给付型保险旨在满足被保险人或投保人指定的受益人因保险事故发生而产生的抽象经济补偿需要，而非具体的经济补偿需要。举例来说，被保险人因意外事件导致死亡或伤残对自己或家庭成员产生的经济影响。定额给付型保险的给付义务不以被保险人遭受具体经济损失为前提，保险事故发生后保险人根据合同约定的金额或计算方式给付保险金。定额给付型保险只存在于人身保险，但反过来人身保险并不一定都是定额给付型保险，一部分人身保险可能以损失补偿型保险的形式存在，如补偿型的医疗费用保险。
意外伤害保险是最常见的为人身伤残提供保障的定额给付型保险，它是指以被保险人因意外事故而导致身故、残疾或者发生保险合同约定的其他事故为给付保险金条件的人身保险。由于人的生命和身体残疾无法以金钱价值来衡量，意外伤害保险合同通常约定，在被保险人身故时保险人给付全部保险金，而在伤残时则以保险金额为标准根据伤残等级给付对应比例的保险金。实践中有判决认为，伤残等级比例给付条款是投保人和保险人就保险给付比例达成的合意，是确定保险费金额的依据。对于意外伤害保险来说，被保险人因保险事故导致死亡或残疾时的具体保险金额或者确定方式作出约定是合同必不可少的元素，如果缺少此种约定，保险合同将因缺少必备内容而无法成立。不过，在约定伤残给付时究竟采用固定数额还是通过伤残等级比例给付条款确定的保险金数额，保险人仍然享有自主决定权。
（二）损失补偿型保险的保险责任与伤残等级比例给付条款
除定额给付型保险外，实践中也有一些财产保险涉及伤残等级比例给付条款问题，如雇主责任保险、公众责任保险等。财产保险都属于损失补偿型保险，保险人的给付义务是否发生以及范围根据被保险人或第三者的实际损害来确定。具体来说，如果被保险人或第三者没有因为保险事故的发生遭受经济损失，保险人无需给付保险金。在保险金额的限度内，被保险人或第三者所能获得的保险金不得超过其因保险事故遭受的损害。
即便损失补偿型保险中约定第三者的损害按照伤残等级比例给付条款来确定，其功能也与定额给付型保险明显不同。定额给付型保险的标的不具有直接经济价值，只能通过约定保险金额或者保险金计算方式来确定。反之，损失补偿型保险的标的可以用经济价值来衡量，根据保险事故发生时保险标的的价值或被保险人对第三者的赔偿责任即可确定保险责任。保险合同约定的保险金额并非保险事故发生时保险人实际给付的数额，而是保险给付的最高限额。就责任保险来说，其标的是被保险人对第三者依法应负的赔偿责任，根据《中华人民共和国民法典》（以下简称《民法典》）损害赔偿相关规则即可确定其具体范围。在第三者因保险事故导致伤残时，尽管残疾赔偿金可能是被保险人赔偿责任的重要组成部分，但并非被保险人赔偿责任的全部内容。除残疾赔偿金外，被保险人的赔偿责任还包括医疗费、护理费、误工费等诸多赔偿项目。责任保险的给付内容除被保险人的赔偿责任外，还包括被保险人支付的仲裁或者诉讼费用以及其他必要的、合理的费用。由此可见，根据伤残等级比例给付条款确定保险金明显少于责任保险中保险人本应承担的责任。
（一）伤残等级比例给付条款的规范属性
从产生方式上看，伤残等级比例给付条款属于《民法典》第496条意义上的格式条款，因为它是保险人为了重复使用而预先拟定的条款，并在合同订立时未与投保人协商。实践中，一些判决认为伤残等级比例给付条款属于对保险责任范围和保险金给付标准的约定，因此不属于格式条款。这种观点实难赞同。格式条款是一方当事人事先单方确定合同内容的方式，与所要规范的内容并无直接关系。举例来说，保险费是投保人的主给付义务，但保险人以格式条款的方式（保险费率条款）确定保险费是实践中的最常见方式。法律所要规制的并非以格式条款订立合同的方式，而是要确保相对人在订立合同前有机会知悉使用人单方拟定的格式条款的内容，并保证其公平性，因为相对人只能就使用人已经拟定好的格式条款概括地表示同意与否。
《民法典》制定之前，由于《保险法》第17条第1款和第2款区分格式条款和免除保险人责任的条款，某一保险条款是否被认为免责条款将对法律适用产生根本性的影响。一些学者和实务界人士认为，保险人对普通格式条款只要履行交付义务和一般性说明义务，而对免责条款则要履行提示义务和明确说明义务。《保险法司法解释二》第9条以不完全列举的方式试图为免责条款的认定提供较为清晰的标准，并将“比例赔付或给付”作为免除保险人责任的条款的一种典型形式。
对于责任保险来说，保险事故发生时，保险人本应按照《民法典》侵权责任编或合同编相关规定确定的赔偿责任向第三者给付保险金，但根据伤残等级比例，给付条款保险人将只需按照保险合同所附的赔偿标准承担被保险人的赔偿责任，而不考虑个案中被保险人的实际赔偿责任。从责任保险对被保险人的责任免除功能来看，伤残等级比例给付条款属于《保险法》第17条第2款意义上的免责条款。
定额给付型保险并不存在一个与责任保险中被保险人的赔偿责任类似的本来就能够确定保险人给付义务的标准，而是需要保险合同事先就保险事故的不同后果分别约定身故和伤残保险金。与被保险人身故时给付全部保险金相比，被保险人伤残时保险人可能只需要给付部分保险金。甚至，一些保险条款约定的伤残等级评定标准或保险金给付比例可能低于法定标准或通常标准。约定按伤残等级对应的比例给付保险金虽然是实践中的通常做法，但保险合同签订时仍然可以约定保险金数额不依赖于伤残等级。从这个角度来看，定额给付型保险的伤残等级比例给付条款同样也属于免除保险人责任的条款。
（二）伤残等级比例给付条款的订入控制
《保险法》第17条第2款规定，保险人对于保险合同中免除其责任的条款，应当在订立合同时作出足以引起投保人注意的提示，并对条款的内容向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。《保险法司法解释二》第11条进一步规定，保险人应当以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志对免除其责任的条款作出提示，并对免除保险人责任的概念、内容及其法律后果向投保人作出常人能够理解的解释说明。值得注意的是，《民法典》第496条第2款不再区分一般性的格式条款和免责条款，而是将提示义务和明确说明义务扩张到了所有与对方有重大利害关系的条款上。
就伤残等级比例给付条款来说，保险人履行提示义务是有必要的。实践中存在《人身保险伤残评定标准》《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》《人体损伤致残程度分级》等多种与伤残等级相关的标准，如果保险人不对伤残等级比例给付条款进行提示，投保人无法知悉自己所订立的合同究竟适用何种给付标准。为监督保险人履行明确说明义务，保险监管部门先后出台《人身保险产品信息披露管理办法》《保险销售行为可回溯管理暂行办法》等规范性文件。然而，过于严格的明确说明义务履行标准的实际效果并不理想，保险人履行义务重形式轻目的现象较为明显。保险人为规避法律风险，转而通过让投保人签署已经履行相关义务的声明来逃避义务。实践表明，过高的明确说明义务证明标准显然并非规制免责条款的治本之策 ，明确保险人向投保人提供信息的形式、期限等要求，让明确说明义务回归信息提供的本质才是正途。
按照《保险法》第17条和《民法典》第496条第2款的规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时未在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，或者未对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明的，该条款不产生效力。对于约定了伤残等级比例给付条款的责任保险，如果该条款因未履行提示及明确说明义务不产生效力，保险人在保险金额的范围内应当按照被保险人对第三者的赔偿责任给付保险金。对于定额给付型保险，如果伤残等级比例给付条款不产生效力，保险责任的确定将缺乏明确的依据。保险合同此时存在明显的漏洞，应当通过任意性法律规定、伤残给付相关国家或行业标准和补充的合同解释等方式来填补，保险市场上同类产品通行的给付标准条款可以作为补充合同解释的工具。
（三）伤残等级比例给付条款的内容控制
与订入规则侧重程序控制不同，内容控制规则旨在对格式条款内容的公平性进行实质审查。尽管《保险法》第19条和《民法典》第496条都没有对格式条款内容控制规则的适用范围作出限制，但一般认为，内容控制规则不适用于确定合同核心给付的条款。然而，界定核心给付条款的范围在保险领域是异常困难和有争议的。保险合同的核心给付条款，是指对双方当事人负担的给付义务的种类、范围和质量作出最一般性描述的条款，如果缺少这些条款，保险合同将因为主要内容不确定或者无法确定而不能成立。无论损失补偿型保险还是定额给付型保险，伤残等级比例给付条款都不属于核心给付条款，而是格式化的减轻保险人责任的条款，适用内容控制规则。
适用内容控制规则并不意味着所有免责条款都应当被认定无效，而是以免责条款内容不公平为前提。对于格式条款不公平性的认定，《保险法》第19条的规定较为笼统。无论是“免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任”，还是“排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利”，在保险领域均非具有可操作性的格式条款无效认定标准。由于法律对被保险人或第三者伤残时保险人的给付义务并无明确规定，在认定伤残等级比例给付条款无效时尤其需要考虑对被保险人或第三者权利的限制是否危及合同目的的实现。
伤残等级比例给付条款是对意外事故造成被保险人或第三者伤残时保险责任确定方式的约定，既可能存在于定额给付型保险中，也可能存在于损失补偿型保险中。无论存在于何种保险合同中，伤残等级比例给付条款都属于格式化的减轻保险人责任的条款，不仅适用《保险法》第19条的内容控制规则，也适用第17条的订入控制规则。如果保险人未按照《保险法》和《保险法司法解释二》的要求履行对伤残等级比例给付条款的提示义务和明确说明义务，该条款不产生效力。如果伤残等级比例给付条款导致投保人订立保险合同的目的落空，该条款应当被认定无效。如果保险合同因为伤残等级比例给付条款不产生效力或者被认定无效而存在漏洞，应当根据保险合同性质的不同来填补漏洞。责任保险的保险责任应当根据被保险人的赔偿责任来确定，适用侵权责任或违约责任一般规则。定额给付型保险的合同漏洞，应当通过任意性法律规定、伤残给付相关国家或行业标准和补充的合同解释来填补。（责任编辑：邓永民）
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