当自身抗体遭遇罗生门——看我检验吹哨人如何去伪存真

老年女性患者，60岁，主因“多关节肿痛20余年，加重半年”，来我院就诊，各项检查结合临床体征，确诊为类风湿性关节炎。但该患者自免肝系列抗体检测出现各项相关抗体普遍阳性，这种结果并无特异性诊断意义，这就引起了我们的重视，遂与临床沟通，通过沟通，也证实了我们的想法：

此结果与患者临床表现不相符，高度怀疑该结果可能是某种因素干扰引起的假阳性，为了验证此猜测，我们采取了一系列排除干扰的措施，抽丝剥茧，以探讨此类现象在临床检验中可能出现的原因及处理措施，为检验工作者遇到此类问题提供借鉴。

如前所述，患者周身多关节肿痛，近半年逐渐加重，生活不能自理，来我院就诊。

查体：体温36.2℃，脉搏78次/分，呼吸20次/分，血压135/79mmHg，皮肤黏膜颜色正常，腹软，无肌紧张，无压痛，无反跳痛，未触及包块，肝脏未触及，脾脏未触及，肝区叩击痛阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，右手DIP4屈曲畸形，双掌背曲受限，双肘伸直受限，双肩上举受限，张口困难，双膝双活动范围缩小，双手近指间关节、掌指关节、双腕关节、双肘、双肩、双膝、双踝关节肿胀压痛（+)，余关节无畸形，无杵状指（趾）。

实验室检查：

免疫球蛋白G：1960 mg/dL↑(751.00~1560.00 mg/dL)，补体C3：83.2mg/dL(79.00~152.00 mg/dL)，补体C4：55.6mg/dL↑(16.00~38.00 mg/dL)，CRP：4.49mg/dL↑(<0.80 mg/dL)，RF：75.2IU/mL↑(<20.00IU/mL)，CCP-Ab：>893.5U/mL↑(<18U/mL)，血沉：76mm/h↑(0~20mm/h)，谷丙转氨酶：5.2U/L(0~40 U/L)，总胆红素：8.49μmol/L(⩽26μmol/L)。

该患者自免肝抗体检测出现各项相关抗体普遍阳性，这样的结果引起了我们的怀疑，日常工作中出现多项结果阳性且涵盖两种自身免疫性肝病类型的非常罕见，难道该患者患有自身免疫性肝病重叠综合征？

表1 患者自免肝系列抗体检验报告单

患者老年女性，对称性多关节肿痛史，主要累及双手近端指间关节、掌指关节、腕关节、双肘及双肩、双颞颌、双膝、双踝关节，伴有晨起攥举困难，伴有口眼干燥、牙齿片状脱落等情况，结合患者病史、症状、体征及实验室检查结果，考虑类风湿性关节炎诊断成立，入院后肝肾功能未见明显异常，可加用云克治疗，给予静脉甲强龙，后口服甲泼尼龙片6片（24mg）口服1次/日；雷公藤多式片2片（20mg）口服2次/日；硫酸羟氨喹片1片（0.1g）口服3次/日等一系列对症支持治疗。

本案例涉及自身免疫性肝病相关自身抗体项目如下：

表2 涉及自免肝抗体谱阳性的疾病

当一份样本在检测时出现多个免疫项目的同时阳性，尤其是与不同疾病相关指标同时阳性时，我们会考虑是否有某种干扰的存在，发现上述结果后，我们积极地查阅患者病历，同时与临床沟通，了解到由于该患者所用相关药物有肝损害的风险，检测自免肝抗体只是为了监测其用药，而非怀疑患者患有自身免疫性肝病，加之通过观察，我们发现该患者免疫印迹膜条本底较高，故怀疑该结果极有可能为假阳性。

图1 患者自免肝系列抗体免疫印迹膜条结果（本底较高）

于是我们采用了以下方法来验证此推测：

1、不同采血管检测：为排除采血管添加剂可能造成的影响，与临床沟通后，又重新用无添加剂采血管对患者重新采血进行检测，发现与原管结果一致。

表3 患者不同种类采血管结果比较

2、变更稀释倍数检测：由于干扰为非特异性结合，针对结合通常比较弱的特点，我们对样本进行了1:20、1:50稀释并进行检测，结果与1:10常规检测的结果基本一致。

表4 患者不同稀释倍数结果比较

3、样本预处理后检测：由于发现该患者电泳检测结果γ区出现过度浓染，免疫固定电泳各泳道也均有异常浓染条带，这种异常条带可能为球蛋白的非特异性聚集，也有可能是由于嗜异性抗体的存在导致。

 图2 患者电泳检测结果出现异常

鉴于上述原因，对患者样本进行了以下处理：

1.50μL BME(10%)+150μL患者血清

处理后血清的检测膜条，本底已大幅消除，各检测模块结果也都恢复到了正常，证明样本中可能存在类风湿因子的干扰，同时，我们对另一份RF阴性、自免肝抗体阳性患者血清进行了相同的处理，他的处理前后结果却没有变化。证明BME处理样本不会影响自免肝抗体结果。

 图3 BME(10%)处理血清后结果对比

2. A试剂、B试剂、BSA、脱脂奶粉处理

由于BME处理样本会对其有所稀释，可能会影响结果的准确性，本着严谨的工作态度，我们又寻求其他去除干扰的途径来进一步验证，通过查阅试剂说明书，我们发现A试剂和B试剂具有HAMA阻断成分，又考虑到牛血清白蛋白（BSA）成分单一，适用于大多数情况，而脱脂奶粉易获得，且含多种不同分子量的蛋白，故封闭起来更全面。

我们用以上四种成分对患者血清进行相应处理，结果显示，用A、B试剂、BSA处理后所得结果与未处理样本结果相同，证明样本中不存在HAMA干扰。

而脱脂奶粉处理后的结果，则去除了大部分的本底和假阳性结果。证明检测中是可能存在非HAMA的嗜异性抗体干扰的。后续应购置嗜异性抗体阻断剂进一步验证。

通过以上一系列去除干扰的措施，我们将正确报告发回后，临床回馈结果与病情相符。

 图4 四种成分处理血清后结果对比

表5 患者自免肝系列抗体处理（脱脂奶粉）前后结果对比

类风湿性关节炎(Rheumatoid arthritis,RA)是一种以侵蚀性关节炎症为主要临床表现的自身免疫病，其基本病理表现为滑膜炎，并逐渐出现关节软骨和骨破坏，最终导致关节畸形和功能丧失^[1]。

自身免疫性肝病（autoimmune liver disease，AILD）是一组由异常自身免疫介导的肝胆炎症性疾病，包括自身免疫性肝炎（AIH）、原发性胆汁性胆管炎（PBC）、原发性硬化性胆管炎（PSC）及上述任何两种疾病主要特征同时出现的重叠综合征等^[2]。

自身抗体作为AILD诊断和管理的重要实验室指标，其结果的准确性关系到相关疾病的诊断与分类、预测预后、病情监测及探究发病机制。

检验结果的假阳性、假阴性不但增加了复检的难度与频率，还可导致临床误诊、给患者带来身心的伤害，甚至引发医患纠纷。

免疫试验项目中存在众多干扰因素，包括类风湿因子、嗜异性抗体、类生物素、自身抗体和补体等^[3]。如何识别和解决这些现象需要我们对其有较为全面深入的了解。

RA患者体内的类风湿因子（rheumatoid factor，RF）可以与免疫反应系统中的捕获抗体及酶标记二抗的Fc段直接结合，从而导致假阳性^[4]。

RF干扰的排除：

（1）稀释样本

（2）用F(ab)2替代完整的IgG。

（3）样本中的RF用变性IgG预先封闭。

（4）检测抗原时，可以用BME等加入到样本稀释液中，使RF降解。

本案例中，患者血清RF升高（75.2IU/ml），血清用BME处理后，检测膜条本底大幅消除，各检测模块结果均恢复正常，证明样本中可能存在RF的干扰。

嗜异性抗体（heterophile antibody, HA）为人类血清中含有抗啮齿类动物免疫球蛋白抗体。较多见的是人抗鼠抗体（human anti-mouse antibody HAMA）^[5]。

本案例中我们用BSA、脱脂奶粉封闭去除非特异结合，结果显示，BSA可能由于成分单一亚类不同未能排除干扰，而脱脂奶粉因含多种不同分子量的蛋白，封闭较为全面，从而排除了导致假阳性的干扰；另外，有些免疫试剂中含有HAMA阻断剂成分，也可以用于排除相应干扰的存在。

本案例中，我们使用BME解聚RF、脱脂奶粉、BSA和含有HAMA阻断成分的A、B试剂封闭非特异性结合（可能为HA），证实患者的自免肝抗体阳性是由于干扰所致，干扰可能是RF和HA（非HAMA）。

在临床实践过程中，免疫学干扰现象越来越普遍，如何正确地识别干扰的存在是个难题。当遇到有疑问的结果时，要用扎实的专业知识去判断结果的准确性，排除干扰因素，积极查阅病历，增加与临床的沟通，做好临床解释和咨询工作，以获得相对可靠的检验结果，这是我们作为检验人的共同责任。

点评专家：董作亮，主任技师，天津医科大学总医院医学检验科主任

自身抗体作为自身免疫性疾病的血清学检测指标，具有非常重要的意义。因此其检测结果的重要性可想而知，每份结果均应结合临床检查、病史和其它相关资料进行分析解读。

当一份样本在同时检测多个自身抗体项目时，如出现多个项目同时阳性（包括临界阳性），尤其是涉及与不同疾病相关的项目时，应高度怀疑干扰的存在。

对于临床实验室免疫项目来说，由于抗原-抗体相互作用的复杂性，免疫分析相对容易受到干扰。往往这些干扰会造成检测结果与临床表现不符，容易导致误诊，因此如何准确地识别干扰的存在,从而找到消除或减少干扰的方法，有助于临床医生对疾病进行正确的诊断和治疗。

本案例诠释了作为一名检验工作者，不能只是机械地操作仪器、审核报告，而应对检验结果进行认真推敲和解读。当遇到有疑问的结果时，要本着严谨细心的工作态度，不放过任何蛛丝马迹，抽丝剥茧，还原真相，用扎实的专业知识去判断结果的准确性；

面对可能的干扰问题，要选择适当的方式排除干扰因素，以获得相对可靠的检验结果，同时积极地去查阅病历，加强与临床的深度沟通，做好临床解释和咨询工作，这样才能教学相长，共同提升诊治水平。

参考文献

[1]耿研,谢希,王昱,等. 类风湿关节炎诊疗规范[J]. 中华内科杂志,2022,61(01)：51-59.

[2]中国医师协会风湿免疫科医师分会自身抗体检测专业委员会,国家风湿病数据中心,国家皮肤与免疫疾病临床医学研究中心. 自身免疫性肝病相关自身抗体检测的临床应用专家共识[J]. 中华内科杂志,2021,60(07)：619-625.

[3] Clinical and Laboratory Standards Institute: I/LA30-A Immunoassay Interference by Endogenous Antibodies ;Approved Guideline 2008 Wayne PA 19087 USA.

[4]Astarita G , Gutiérrez S , Kogovsek N ,et al. False positive in the measurement of thyroglobulin induced by rheumatoid factor[J]. Clin Chim Acta, 2015,447:43-46.

[5]黎锦,李一荣.内源性抗体对临床免疫检测的干扰及对策[J]. 中华检验医学杂志,2016,39(11)：811-813.

END

说明：本文为原创投稿，不代表检验医学新媒体观点。转载时请注明来源及原创作者姓名和单位。

志谢：感谢四川携光生物技术有限公司对【2024年第四届检验与临床（自免与过敏）案例展示活动】的大力支持！